Логичнее начать объяснение с анатомии движения человека. В черепной коробке у человека находится головной мозг, а внутри позвоночника находится спинной мозг. В лобной доле головного мозга зарождаются импульсы, отвечающие за движение тела, которые затем передаются в спинной мозг. В спинном мозге идет переключение импульсов к мышцам рук и ног. Не вдаваясь в подробности, именно так происходит движение человека.

На картинке это выглядит так:

Как думаете, зачем невролог стучит молоточком по коленям и рукам? Чтобы узнать насколько правильно после удара по колену идут нервные импульсы вверх по спинному мозгу, доходят до головного мозга, там обрабатываются и обратно через спинной мозг посылаются вниз к месту нанесения удара в виде ответной реакции по типу «подпрыгивания» руки или ноги.

Также головной мозг вместе со спинным мозгом контролируют тонус наших мышц. Тонус мышц — это степень их напряжения. В норме мышцы рук и ног не должны быть разболтаны «как плети» и не должны быть напряжены как «тяжелые металлические двери», которые с трудом может толчком открыть один человек без помощи посторонних.

Как правило, если родители замечают, что их ребенок продолжительное время ходит на носочках, то первое, о чем они обычно думают, так это о том, что у детей «тонус в мышцах». Отчасти это верно, но не все так просто.

Давайте приблизимся к разгадке ответа на вопрос: «Почему мой ребенок ходит на носочках?».

Мне известно несколько причин:

• если родители в детстве ходили на носочках, то такое тоже может «передаваться» детям
• если ребенок пользовался ходунками для освоения навыка «самостоятельной ходьбы»

Отдельно хочу остановиться на других возможных причинах:

• в области над пяткой есть ахиллово сухожилие. Если оно анатомически укорочено, то этот факт будет мешать анатомии правильной ходьбы. Ребенок не сможет наступать сначала на пятку, а потом делать плавный перекат на пальцы стопы. Проблемой и диагностикой укороченного ахиллова сухожилия, как правило, занимается ортопед.

Ахиллово сухожилие на фото:

В своей практике помню единственный случай, когда на прием бабушка пришла с пятилетним внуком, который ходит на носочках. Она не просила у меня совета, вместо этого сказав, что причину ходьбы на носочках установили, заключается она именно в укороченном ахилловом сухожилии. Более того, по этому поводу планируется оперативное вмешательство — обещали его «подрезать». От меня, как от невролога, в тот день требовалось разрешение на оперативное вмешательство под медикаментозным пособием. В конце приема бабушка спросила меня, насколько часто приходят дети, которые ходят на носочках и у которых тому виной укороченное сухожилие. На мое и ее удивление, в моей практике они были первыми. По моим соображениям, с такой причиной ходьбы на носочках детей куда больше и она недооценена.

• на носочках дети могут ходить по причине тонуса мышц. Его врач-невролог на приеме оценивает, пассивно сгибая и разгибая стопу. Если прием проходит в спокойной обстановке, ребенок не противится осмотру, не плачет, дает свою ногу для проверки, а в ней врач ощущает сопротивление, то речь может идти о тонусе. А если еще стучит молоточком по коленке и видит очень высокие рефлексы («до потолка»), то его мнение о нехорошем диагнозе как причине ходьбы на носочках «удваивается». Как правило, речь идет о ДЦП.

На этот счет у меня тоже есть что вспомнить. Мы с коллегами только-только начинали осваивать метод ботулинотерапии. Если кратко — в шприц набирается раствор, который затем отправляют иглой в напряженные мышцы. Под действием лекарственного вещества, а также при правильно выбранной мышце и дозировке, тонус мышц на несколько месяцев становится физиологическим. Так вот, в тот день пригласили инструктора по ботулинотерапии и отобрали маленьких пациентов, которые ходили на носочках и на примере которых спустя время мы могли оценить результат дорогостоящего лечения. Прежде чем проводить инъекции препарата нужно было оценить ребенка: проверить рефлексы с рук и ног, а также тонус. Признаться честно, я не ощутил тонуса в стопах у своего пациента и под контролем наставника сделал инъекцию препарата в мышцы для их расслабления. Детям мало это нравится, и они начинают плакать, вырываться. Когда все закончилось, мы разбрелись по домам. Оценить эффект от лечения предстояло в поликлинике в течение нескольких недель. К сожалению, я, мои коллеги и родители маленького ребенка его не заметили. Ребенок как ходил на носочках, так и продолжал это делать.

Этот ребенок казался чрезмерно активным, так что плавно переходим к последней известной мне и наиболее часто встречаемой причине ходьбы детей на носочках:

• связь поведения и эмоций. Если ребенок активный, плаксивый, любит привлекать к себе внимание, другими словами — эмоционально возбужден, то это может сказываться в ходьбе на носочках.

Как избавиться от ходьбы на носочках?

Если невролог не обнаружил тонуса мышц и причин для нервно-мышечных заболеваний, а ортопед не обнаружил укороченного ахиллова сухожилия, то приоритет в устранении этой проблемы за родителями:

• Необходимо обучать ребенка правильному стереотипу ходьбы как можно раньше: водить за руку и на своем примере показывать правильную установку стопы, ребенок повторяет вслед за Вами «пятка-носок».
• Выполнять упражнения на растяжку икроножных мышц в активной и пассивной форме (на приеме покажу и объясню )
• Чаще ходить босиком по песку или гравию.

Как бы я не занималась с ребенком дома, он ни в какую не хочет ставить стопу при ходьбе правильно. Может, нам массаж или таблетки?

Если врач-невролог не ощутил настоящего повышения тонуса в голеностопных мышцах, то таблетки не сработают. Метод ботулинотерапии, о котором я писал выше в этой статье тоже не сработает.

Методы физиолечения, например, парафиновые аппликация, эффективности не доказали. Массаж ног — тоже. Хотя некоторые родители отмечают его временную эффективность.

Тему эффективности стелек, гипсования и ортезов давайте оставим ортопедам

Все же можно как-нибудь анализами или обследованиями выявить причину ходьбы на носочках?

При подозрении на нервно-мышечное заболевание невролог может назначить биохимический анализ крови. Но при этих заболеваниях ходьба на носочках — не единственное проявление.

Когда я работал в Ростове-на-Дону, детям, которые ходили на носочках, доктора любили назначать метод диагностики под названием «Электромиография«. Информативности никакой он не несет, поэтому давайте о нем забудем.

Если невролог видим нормальные рефлексы и физиологичный тонус мышц в ногах, то назначение МРТ головного мозга и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, на мой взгляд, тоже неинформативно.

Подбирая иллюстрации к записи, без сомнительных рекомендаций, как всегда не обошлось (газета АиФ. Здоровье, №8, 2023).

Это не работает, то не работает. И что же нам делать?

Терпение и только терпение. Важно запомнить, что если Вы хотя бы раз видели, что ребенок ходит правильно, то велика вероятность того, что он делает это по неправильной привычке, которую нужно исправить как можно раньше. Эта вредная привычка, как правило, исчезает к 3 годам. Приоритет в устранении этой привычки, прежде всего, за Вами, если врачи не скажут обратного.

Проявления истинного внутричерепного давления у детей грудного возраста мы разобрали, а это значит, что пора переходить к клиническим проявлениям внутричерепного давления у детей старшего возраста и взрослых. Об этом текущая статья.

Сходу расскажу, что настоящее повышение внутричерепного давления чаще всего обусловлено:

• опухолью головного мозга;
• кровоизлиянием в головном мозге;
• обширным инсультом;
• травмой;
• гидроцефалией (об этом я как раз писал в первой части);

Каков механизм развития внутричерепного давления? (еще раз)

Кости черепа и ликвор предохраняют мозг от механических повреждений. В то же время череп ограничивает объем пространства, в котором находится головной мозг. Когда внутри черепа возникает объемное образование, например опухоль или гематома, то некоторое время подъем внутричерепного давления сдерживается оттоком венозной крови и ликвора из полости черепа. Когда компенсаторные возможности себя исчерпывают, происходит опасный подъем внутричерепного давления. Головной мозг начинает страдать не только от механического давления, но и от нарастающей ишемии. При очень высоком давлении происходит структуры головного мозга могут «разъезжаться» по сторонам, вклиниваясь друг в друга, тем самым создавая куда больше проблем.

Как проявляется внутричерепное давление у детей и у взрослых?

Вот так:

Я специально взял изображение из учебника по неврологии. На повседневном осмотре в поликлинике я обычно ориентируюсь на столбик «симптомы внутричерепной гипертензии» из представленной выше таблицы. Но таблицы с подобного рода жалобами есть во всех неврологических учебниках, проявления настоящего внутричерепного давления в каждом из них описаны буквально «под копирку».

Как думаете, сколько было реальных совпадений с жалобами пациентов? Как правило, одно — на головную боль. Но не всякая головная боль — признак внутричерепного давления.

Как узнать, есть ли внутричерепное давление у детей и у взрослых?

Прежде всего по жалобам из таблицы выше. Если есть подозрения (а таких были единицы), то я обычно прибегаю только к двум методам диагностики: МРТ головного мозга или к консультации офтальмолога. Этот специалист имеет возможность проверить глазное дно. Находится оно внутри черепной коробки, имеет свои четкие границы и бледно-розовый цвет. Если в результате механического сдавления внутри черепной коробки происходит что-то нехорошее в течение длительного времени, то диск зрительного нерва (на глазном дне) может стать отечным: поменять свои границы и цвет.

Но иногда окулисты могут направить ребенка или взрослого к неврологу, увидев на глазном дне микроангиопатию. Неврологическая литература не указывает связей с подобного рода находками, которые были бы в компетенции врачей моей специальности. Всего в одном авторитетном пособии от немецких неврологов я когда-то нашел упоминание о том, что это может быть проявлением внутричерепного давления (нашел, кстати, в той же самой книге, из которой взял скриншот признаков внутричерепного давления).

Периодически специалисты функциональной диагностики в своих заключениях УЗИ сосудов шеи и сосудов головного мозга, а также в заключениях ЭЭГ пишут «косвенные признаки внутричерепного давления». В профильной литературе по своей специальности я не находил таких подтверждений, следовательно, сомневаюсь в существовании таковых. К сожалению, некоторые пациенты не воспринимают моих доводов: «ну тут же сказано!» и просят у меня направления на бессмысленные методы обследования, еще больше убеждаясь в том, что у них или их детей имеется внутричерепное давление, которого, по сути, у них нет и в помине.

Давайте подведем итоги…

Как правило, реальное внутричерепное давление у детей и взрослых — очень серьезный повод для беспокойства. Занимаются им нейрохирурги (если пациенту «повезет») или реаниматологи (если пациенту «повезет» еще больше). Забавно, но подготавливая материал для этой статьи, я наткнулся на две «интересные вещи»:

• первой вещью был сайт, на котором описывалась «гимнастика при внутричерепном давлении» (не пробовал, но осуждаю )
• второй вещью была картинка (сайт, к сожалению, недоступен), где на голове у женщины какие-то присоски, рядом аппарат, а сверху название изображения «измерение внутричерепного давления».

Что это? Впервые вижу. Но с Вами увижусь в следующих статьях.

В подготовке материала использовалась в т.ч. справочная литература: «Практическая неврология по Мументалеру», Медпресс-информ, г. Москва, 2022 г

За свою практическую деятельность я поработал детским и взрослым неврологом в трех городах. Сначала это был Ростов-на-Дону, далее — Санкт-Петербург, а в настоящее время это Москва. В каком бы городе я не работал, на приеме всегда приходилось и приходится слышать от пациентов формулировку: «мне в детстве ставили внутричерепное давление» или «у моего ребенка плохой ночной сон, уж не внутричерепное давление ли давление мешает ему спать?».

Давайте разбираться, что такое внутричерепное давление, опасно ли оно и нужно ли его лечить?

Как известно, наш головной мозг состоит из двух полушарий, которые, в свою очередь, состоят из подмножества структур, выполняющих ту или иную функцию в жизнедеятельности человека. У каждого из нас в головном мозге имеется своего рода «водопроводная система», в которой вырабатывается специальная жидкость. Эта жидкость называется ликвором, в норме она имеет прозрачный цвет. Спинномозговая жидкость (другое название ликвора) подобно ремням безопасности выполняет роль жидкого буфера, защищающего мозг от механических травм; обеспечивает постоянство внутренней среды; активно участвует в обмене веществ в нервной ткани; является компонентом иммунной системы мозга; обладает бактерицидными свойствами (инф. взята из книги А. А. Михайленко. Клинический практикум по неврологии). Ликвор непрерывно вырабатывается и так же непрерывно утилизируется. В сутки вырабатывается примерно 500 мл жидкости.

Чтобы более подробно понять что такое ликвор, предлагаю обратиться к картинке:

Драгоценная для нас жидкость и путь ее циркуляции изображены светло-синим цветом. (мозг нарисован с боковой позиции)

Возможно, смогу Вас удивить, но эту жидкость можно вполне себе добыть легальным путем (при Вашем согласии) и нелегальным (без Вашего согласия — получить тяжелую черепно-мозговую травму: жидкость будет истекать из носа как при насморке).

Я больше за легальный путь, поэтому смотрим как все это происходит:

В стерильных условиях человек ложится на бок, а врач в области поясницы шприцом со специальной иглой делает прокол, механизм которого укрупнен на изображении внизу основного. Ручка шприца отсоединяется, в пояснице остается иголка, из которой по капле начинает вытекать ликвор. Обычно капли вытекают медленно, размеренно, но если начинает хлестать так, будто фонтан из под земли при лопнувшей трубе, то давление там, наверняка, высоченное.

Но при подозрении на настоящее внутричерепное давление пункцию проводить никто не будет (!), иначе произойдет вклинение мозговых структур «друг в друга» с куда более неприятными последствиями.

В более подробные детали касательно процедуры люмбальной пункции вдаваться не буду.

Давайте лучше подведем промежуточные итоги…

Благодаря постоянной выработке ликвора в соответствующих структурах и его утилизации через ткани, у каждого из нас так или иначе есть внутричерепное давление. Оно есть и у детей, оно есть и у взрослых.

Но когда такое давление можно назвать реально опасным?

Как водится, диагноз «внутричерепное давление» ставится маленьким детям чаще чем взрослым. В 1 месяц родители выполняют ребенку нейросонографию (узи головного мозга), где доктор в подробностях описывает избыточное накопление жидкости в местах, где она вырабатывается и должна идти дальше, но не идет. Типичное заключение выглядит так:

Далее тактика детских неврологов разнится: одни говорят, что ничего страшного нет, другие говорят «у вас ситуация вышла из под контроля, нужно начинать лечение».

Во избежание конфликта интересов между врачами моей специальности, сразу скажу, что информация, описанная мной далее, будет базироваться на знаниях, полученными на циклах обучения у нейрохирургов Бурденко. Уж кто как не они имеют реальный опыт работы с реальным внутричерепным давлением.

По каким признакам можно заподозрить у ребенка внутричерепное давление?

По следующим (но, пожалуйста, не ставьте диагнозов своему ребенку, прочитав текст ниже. При малейшем подозрении, разумней было бы обратиться к неврологу за консультацией):

• в область лба у малыша есть такое понятие, как «большой родничок». На время предлагаю ненадолго перенестись в собственное детство и попасть на урок физкультуры в школе. Помните, как ревностно физрук относился к пинкам волейбольного или баскетбольного мяча ногами? А все потому, что после серии таких ударов на поверхности мяча образовывалась шишка. Подобного рода выступающая шишка на лобной части черепа младенца говорит о том, что большой родничок находится в напряжении.
• расхождение швов черепа
• крупная голова
• рвота или серия рвоты, которая не связана с приемом пищи
• испуганный взгляд
• в лобно-височной области появляется обилие синих вен. Почему-то увидев такую одну, еле видимую вену, родители или врачи сразу начинают думать о внутричерепном давлении. Когда родителям на приеме рассказываю об обилии вен на голове у ребенка, на ум сразу приходит этот мем (но чуть ли не так реально выглядят вены у грудного ребенка с внутричерепным давлением):

Резюме 1: скопление ликвора на УЗИ головного мозга в большинстве случаев не требует лечения.

А какой все-таки механизм образования «лишней» жидкости, которая видна на УЗИ головного мозга?

1. Внутри мозга есть целая система выработки и утилизации ликвора. Одна система его вырабатывает, а вторая через ткани выводит его дальше. Как правило, первая система работает быстрее, а вторая за ней поспевает. И без того маленькие и тесные кармашки внутри мозга не избавляются от жидкости, а накапливают ее. В результате на УЗИ видим то, что видим.

2. Бывает ситуация и хуже… К счастью, она встречается гораздо реже первой. Что-то очень нехорошее становится на пути циркуляции жидкости: жидкость не может пройти дальше, постоянно «стучится в закрытые двери» и не найдя там ответа возвращается обратно как волна на море. Но при этом не перестает вырабатываться, накапливаясь вновь и вновь. Ситуация можно представить на примере засора в раковине: когда воде некуда стекать, она начинает литься через край раковины на пол. Если бы можно было накрыть раковину чем-то плотным, но создалось бы «внутрираковинное давление», которое рано или поздно крупной струей куда-нибудь бы да выстрелило как пробка при открытии бутылки шампанского.

Смотрите сами:

Цифра 1 — какой-то засор в трубе, цифра 2 — жидкость не выводится через трубу и льется наружу

Хорошо, это понятно, а дальше-то что?

О реальной проблеме внутричерепного давления мы можем судить только по вышеописанным признакам (выступающий родничок, вены на лбу и т.д. — см. выше), о которых я всегда сообщаю родителям. Задача врача — один раз в месяц измерять окружность головы и сверять ее с показателями по возрасту (для этого есть специальные таблицы). Но здесь тоже не все гладко: на размеры и окружность головы, например, может влиять генетическая предрасположенность. Тогда у ребенка изначально будет крупная голова, окружность которой превысит рекомендуемые возрастные нормативы. В целом, по полученным мной данным, из месяца в месяц не должно быть резкого прироста окружности головы, если идет превышение на 3-4 см от нормы и по УЗИ головного мозга есть скопление жидкости, а тем более появился какой-то настораживающий признак реального внутричерепного давления, то такого ребенка я отправляю на консультацию к нейрохирургу.

Почему к нейрохирургу?

Только нейрохирурги занимаются проблемой реального внутричерепного давления. Причем радикальными методами — устранением причин «засора», который мешает нормальной циркуляции жидкости внутри мозга, а также установкой специального шунта.

По заверениям нейрохирургов из института имени Н.Н. Бурденко, неврологам не стоит увлекаться «выводящими» ликвор препаратами по типу диакарба. По их словам, жидкость на УЗИ головного мозга может действительно уйти и родители будут спокойны. Но потом никто не застрахован от того, что дальше она начнет вырабатываться вновь, но уже с большей скоростью. Действуем как в той пословице — «тише едешь — дальше будешь».

Резюме 2:

Диагностикой проблемы реального внутричерепного давления занимается ряд специалистов, но решающее слово только за нейрохирургом. К счастью, очень редко случаи скопления жидкости на УЗИ головного мозга заканчиваются у этих специалистов. В большинстве случаев, жидкость сама себя «устаканивает» ближе к 3 годам, но в связи с закрытием большого родничка к 1 году, дальнейшая судьба жидкости становится неизвестной. Выполнять КТ головного мозга или МРТ головного мозга при отсутствии настораживающих сигналов смысла не имеет. И уж тем более не стоит выполнять при подозрении на внутричерепное давление (в связи с неинформативностью и тратой Вашего времени) ЭЭГ, УЗИ сосудов шеи и головного мозга, а также Эхо-ЭГ (другое название эхоэнцефалоскопия — метод, о котором я практически ничего не читал в современной литературе по детской и взрослой неврологии. Вероятно, если в новых книгах об этом методе ничего не пишут, то он устарел).

Спасибо за интерес к статье. Увидимся в новой!

Довольно часто камнем преткновения в детской и взрослой неврологии является глаз, который периодически или постоянно косит. Кто должен этим заниматься: офтальмологи или неврологи? Давайте разбираться.

Начинаем с анатомии…

У человека 6 мышц глаза: 4 прямых и 2 косые. Благодаря каждой из мышц мы можем смотреть глазами во всех доступных плоскостях: горизонтальной, вертикальной и по диагонали.

Мышцы глаза расположены на картинке ниже:

Мышцы глаза получают питание от нервов.

Нервы – это не воображаемое понятие (как у нас принято говорить в народе – «что-то нервы у меня шалят»), а вполне физическое.

Нервы — это своего рода электрические провода, начало которых заложено в задней части головы в области важной структуры под названием «ствол головного мозга». От ствола отходит этот самый нервный кабель и заканчивается у мышц глаз.

Вот так это выглядит в научном виде (передача импульсов начинается со «столба» в левой части изображения, далее нервами желтого цвета передается к мышцам глаза):

Всего у человека 3 основных нерва, которые подпитывают 6 основных мышц глаза, тем самым позволяя смотреть ими во всех плоскостях.

Название этих нервов следующее: глазодвигательный нерв, блоковый нерв и отводящий нерв.

Надеюсь, в этой части статьи Вы поняли, что есть мышцы глаза и есть нервы, которые их «подпитывают».

Так или иначе, при косоглазии из работы выключается одна или сразу несколько глазных мышц сама по себе или из-за плохо работающего нерва. Понимая это, мы приближаемся к ответу на вопрос: в компетенции какого специалиста всё это?

Идем далее…

Если электрические импульсы нормально генерируются в стволе мозга и без проблем проводятся дальше к мышцам глаза, но при этом есть косоглазие, то невролог в решении этой проблемы не поможет (хотя есть группа неврологических заболеваний, связанная со слабостью глазных мышц, но к косоглазию она отношения не имеет). То есть возникает первичная слабость мышц глаза при нормальной проводимости по нервам. Такой проблемой занимается офтальмолог.

Но если в области ствола мозга происходят неполадки с генерацией импульсов, они плохо проводятся к мышцам глаза, то это уже проблема одного из трёх черепно-мозговых нервов. Таким образом, проблемой тогда должен заниматься невролог.

Обычно этот кажущийся сложным на словах процесс генерации нервных импульсов к мышцах глаза своим пациентам я описываю на примере этой картинки:

Есть электрический столб, в котором зарождаются нервные импульсы (на картинке изображен под цифрой 1)

Есть нервный кабель, который проводит эти импульсы дальше (на картинке изображен под цифрой 2)

И есть непосредственно сам глаз с мышцами, который эти импульсы в конечном счете получает (на картинке изображен под цифрой 3)

Представьте, что если нервный кабель оборвался в непогоду, то что тогда?

Если оборвался нервный кабель глазодвигательного нерва, то возникает:

• опущение верхнего века на стороне поражения
• расходящееся косоглазие (глаз отвернут в сторону уха)
• неподвижность глазного яблока кверху, книзу и кнутри
• двоение перед глазами
• расширение зрачка на стороне поражения
• снижение реакции зрачка на свет
• расстройство аккомодации (на приеме врач подскажет что это такое)

Выглядит поражение глазодвигательного нерва вот так:

Если оборвался нервный кабель блокового нерва, то возникает:

• двоение при взгляде вниз в противоположную от косоглазия сторону (например, при спуске по лестнице или при чтении). Чтобы на время убрать двоение некоторые пациенты наклоняют голову в сторону.
• ограничение активных движений глазного яблока кнаружи (в сторону уха) и вниз
• глаз повернут в сторону носа и немного кверху

Избирательное поражение только одного блокового нерва встречается исключительно редко (при травме или сахарном диабете)

Выглядит поражение блокового нерва вот так:

Если оборвался нервный кабель отводящего нерва, то:

• глаз повернут в сторону носа
• невозможность или ограничение активных движений глазного яблока при взгляде кнаружи (в сторону уха)
• двоение перед глазами при взгляде вдаль, возникающее или резко усиливающееся при взгляде кнаружи (в сторону уха).

Выглядит поражение отводящего нерва вот так:

Во всех случаях, если импульсы не будут правильно генерироваться в месте зарождения, то и дальше они проводиться не будут. Мышцы глаза останутся без питания, выключатся и, следовательно, будут косить. Только тогда это считается проблемой невролога!

И что тогда невролог может предложить?

Помимо проверки движений глаз с помощью молоточка (дети школьного возраста часто называют эти действия гипнозом, редко — крещением, еще реже — посвещением в рыцари) невролог в случае сомнений может предложить инструментальную диагностику. В этом случае МРТ и только МРТ (!) будет информативно. В особых случаях невролог предложит выполнить МРА (магнитно-резонансная ангиография (сосуды головного мозга)).

Никакие УЗИ сосудов шеи и сосудов головного мозга, ЭЭГ, а тем более РЭГ и рентгенография шейного позвоночника при косоглазии отношения к проблеме не имеют (предложение с тремя восклицательными знаками !!!). Ничего в позвоночнике не может смещаться, сдавливаться, перекрывать кислород и приводить к косоглазию.

Резюме: 

Поможет либо офтальмолог, либо невролог, который при обнаружении проблем направит к нейрохирургу, потому что таблетками и капельницами косоглазие не лечится. Для его возникновения со стороны нервной системы должны возникнуть довольно серьезные проблемы по типу кист или опухолей головного мозга. Но в моей практике неврологические причины для косоглазия у детей были очень редки. Никакие остеопаты, мануальные терапевты и массаж шейно-воротниковой зоны не помогут — не тратьте время и деньги!

В то же время у некоторых здоровых маленьких детей до 1 года косоглазие вполне себе естественный процесс, который со временем разрешается сам собой.

Отдельной темы заслуживает разговор о снижении зрения без косоглазия, с которым офтальмологи тоже направляют на консультацию к неврологу. Об этом обязательно когда-нибудь тоже поговорим.

До новых встреч!

Данная статья написана мной по свежим впечатлениям от случая, произошедшего на приеме в поликлинике.

  В 1 месяц к моему коллеге на профилактический осмотр принесли ребенка. У родителей жалоб никаких не было – рос и развивался нормально. По результатам осмотра доктора смутила форма черепа, а вернее, нестандартно выступающая «шишка» в области затылка. Этот ребенок был направлен на рентгенографию костей черепа с диагнозом «краниосиностоз» (об этом позже), по результатам диагностики специалистом было дано заключение по типу: «нельзя исключить последствия травмы затылочной кости». 
  С выполненными исследованиями родители пришли к неврологу обратно на прием. Данная «размытая формулировка» заключения не устроила врача и ребенок был направлен уже на КТ черепа. 
  Родителей не устроило это решение врача, мол, ребенок маленький, зачем его облучать опять в такие короткие сроки, и они пришли ко мне на прием получить еще одно мнение. В затылочной части черепа с помощью пальцев руки я тоже почувствовал некое выступающее образование. Родителям я рассказал о необходимости в домашних условиях выполнить фотографию головы ребенка во всех проекциях крупным планом: прямо, сверху, сзади и с обеих сторон. Делать это рекомендовал строго 1 раз в месяц, чтобы наблюдать динамику роста черепа и его возможных более очевидных отклонений от нормы. Диагноз «краниосиностоз» я тоже исключать не стал. Спешить с проведением компьютерной томографии ребенку я тоже не спешил, поскольку был в этом вопросе на стороне родителей. По ранее полученным знаниям о проблеме краниосиностозов, я никуда не спешил, поскольку помнил, что нейрохирурги считают оптимальным возрастом оперативной коррекции данного дефекта черепа возраст от 6 до 9 месяцев.
   Увидев впоследствии моё заключение, доктор, который заподозрил неладное на приеме этого ребенка в 1 месяц, сказала мне в срочном порядке связаться с родителями и убедить родителей все-таки выполнить КТ черепа. Я сообщил ей, что по моим сведениям можно дождаться возраста ребенка 5 месяцев и уже принимать более решительные меры, если проявления проблемы к тому моменту станут более очевидными не только на ощупь, но и по фотографиям, которые родители предоставят к тому моменту. Доктор сообщил, что с большой загруженностью системы записи к врачам и на исследования, лучше не тянуть время и отправить родителей как можно скорее. Я не думал, что в современных реалиях Москвы можно ждать очереди по 3 месяца, поэтому согласился с коллегой и позвонил родителям ребенка. П
  По телефонному разговору родители ребенка по-прежнему отказывались выполнять КТ ребенку из-за большого облучения, которое ребенок опять рискует получить в маленьком возрасте. Честно сказать, в этом вопросе я был солидарен с родителями, но в качестве альтернативного решения предложил выписать направление на консультацию к нейрохирургу, который занимается и знает наверняка лучше неврологов проблему неправильного и несвоевременного зарастания швов черепа новорожденных. Родители согласились на консультацию уже в более положительном ключе, обещали записаться. 
  С того случая прошло примерно 1.5 месяца. Накануне мне позвонил доктор, который первый заподозрил неладное и сообщил, что родители пришли на прием за направлением на госпитализацию в нейрохирургическое отделение. Нейрохирург подтвердил первоначальный диагноз, рекомендовал оперативное лечение и сказал, что родители попали к нему своевременно.

Так что же было у ребенка? У ребенка был краниосиностоз.
Говоря простым языком, краниосиностоз – это несвоевременное заращение швов черепа.
Основные швы черепа Вы можете увидеть на картинке ниже. 

Вверху расположена лобная часть черепа, а внизу – затылочная.

При поражении костного шва происходит компенсаторный рост костей перпендикулярно его оси. Результатом этого является характерная деформация, своя для каждого из замкнутых швов.

Основные виды деформации изображены ниже:

При подозрении на одну из этих деформаций черепа, на своем приеме я всегда показываю родителям картинку выше и говорю об обязательном фотографировании черепа ребенка во всех проекциях крупным планом 1 раз в месяц для отслеживания в динамике. К сожалению, порой непросто заподозрить эту патологию, которая, по международной статистике, встречается примерно с частотой 1:1000 детей.

Помимо визуального осмотра черепа и его осмотра руками, в современных реалиях рекомендовано все-таки КТ черепа. Наверняка в документальных фильмах Вы слышали, что археологи в Египте нашли очередную мумию и задались вопросом: как же она могла выглядеть при жизни? На помощь археологам приходят специалисты, которые моделируют трехмерное изображение, где видна не только кожа на лице, но и череп, который при помощи программы можно крутить во всех плоскостях.

  Суть КТ черепа при диагностике неправильного закрытия швов черепа абсолютно такая же. Врач лучевой диагностики может убрать слой кожи и увидеть реальный череп ребенка, покрутить его во все стороны и посмотреть швы черепа. Выглядит это так:

Действительно, КТ черепа несет определенную дозу облучения в отличие от МРТ, которую можно выполнять хоть каждый день, но, к сожалению, последнее не способно видеть костную структуру черепа лучше чем КТ. Но когда речь идет о потенциальной пользе от проведения от исследования, чем от последствий пропущенного краниосиностоза, то выбирать не приходится.

Чем же страшен краниосиностоз? Кости черепа преждевременно «сжимаются», а головной мозг все растет и растет. Таким образом возникает краниостеноз.

   Считается, что даже незначительное повышение внутричерепного давления оказывает неблагоприятное воздействие на головной мозг, особенно в период его бурного роста и созревания. К счастью, в большинстве случаев преждевременных синостозов не наблюдается выраженного внутричерепного давления, способного привести к тяжелым нарушениям интеллекта. Так, по данным проведенных исследований лишь небольшая часть детей с синостозами имеет документально подтвержденные признаки повышенного внутричерепного давления (к проблематике повышенного внутричерепного давления я когда-нибудь обязательно обращусь в своих следующих записях!). Несмотря на это, даже такое незначимое повышение может привести к субатрофии зрительных нервов и однозначно оказывает влияние на формирование личностных особенностей человека.

Что касается лечения краниосиностозов, то в настоящее время хирургические методики детально отработаны и в условиях специализированной клиники практически не сопровождаются осложнениями. А самое главное, то, что чем меньше возраст пациента, тем меньше риск осложнений и лучше функциональный и косметический результат. В некоторых случаях используют специальный ортопедический шлем.

Самым активным периодом роста головного мозга считается возраст до 2-х лет. К этому возрасту головной мозг достигает 90% от объема взрослого человека. Таким образом, с функциональной точки зрения предотвратить краниостеноз можно ранним оперативным лечением. По данным иностранной литературы и наблюдениям российских нейрохирургов оптимальным возрастом лечения краниосиностозов можно считать период с 6-ти до 9-ти месяцев. Преимуществом лечения в данном возрасте можно считать:

— легкость манипулирования с тонкими и мягкими костями черепа;

— облегчение окончательного ремоделирования формы черепа быстро растущим мозгом:

— чем младше ребенок, тем полнее и быстрее заживают остаточные костные дефекты.

Ниже прикрепляю фотографию до и после лечения ребенка оперативным путем:

   О природе преждевременного закрытия швов в настоящее время известно мало. Предложено много объяснений возникновения данного заболевания, самыми популярными из которых являются теории о внутриотробных нарушениях, гормональных нарушениях, наследственных нарушениях и механическая теория (сдавление головы плода в матке) и т.д. Как бы там ни было, до сих пор, наблюдая детей с краниосиностозами, ученые редко могут объяснить истинные причины их возникновения.

   Надеюсь, ребенок из описанного мною в начале статьи случая, будет успешно прооперирован. А Вам, родители, я настоятельно рекомендую сохранить изображение с неправильными формами головы и при первых подозрениях на деформацию черепа обращаться к специалистам, но, повторюсь, до определенных моментов времени, даже для специалиста диагностика краниосиностозов порой бывает затруднительна.

В написании статьи частично использована информация из методических рекомендаций для врачей «Общие вопросы ранней диагностики краниосиностозов». А.В. Лопатин С.А. Ясонов. РОССИЙСКАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА МЗ РФ,