Ветеринарная клиника доктора Шубина

Маркиз (жертва)

vetadm — Tue, 20 Oct 2026 10:06:59 +0000

Кот Маркиз, некастрированный (был), возраст порядка 4 лет, масса 3.7 кг

Первичное обращение 17.10.2026 на предмет невозможности помочиться после предшествующей травмы.

При осмотре – половой член необратимо изуродован. Из истории болезни кот посетил 5 ветеринарных клиник, с помощью от предоставления ложной информации ради получения прибыли (мошенничество), до платного причинения вреда здоровью (мошенничество + жестокое обращение с животным).

Попутные поражения:
– перелом левой подвздошной кости с сужением тазового канала;
– снижение рефлексов, предположительно по причине закрытой травмы спинного мозга;
– средняя анемия (гематокрит 25-28) на фоне инфекции вирусом иммунодефицита кошек (ВИК)

На момент обращения был установлен мочевой катетер, его снял сам владелец вечером 19 октября, после чего сформировался ожидаемый рецидив нарушения оттока мочи. 20 октября проведена операция под названием «промежностная уретростомия».

Небольшое примечание для владельцев животных: при попытке обратиться за ветеринарной помощью вспоминайте анекдот: «Сара, то, что мы вчера приняли с тобой за оргазм, оказалось приступом бронхиальной астмы».

Валерий Шубин, ветеринарный врач.

Мастит кошек и собак

vetadm — Tue, 25 Aug 2026 20:27:07 +0000

Описание
Причины и патофизиология
Клинические признаки
Диагностика
Лечение
Прогнозы
Профилактика

Описание

Мастит – воспаление молочных желез, чаще септического характера. Мастит практически всегда отмечается у животных в состоянии лактации, т.е. у самок после родов или у сук в состоянии ложной беременности.

Мастит может вовлекать часть единичной молочной железы, всю железу, множественные железы в цепи, всю цепь молочных желез или же обе цепи.

По течению мастит собак и кошек условно подразделяется на сверхострую, острую и хроническую формы. Также мастит кошек может быть септическим, гангренозным и с формированием абсцессов.

Мастит у кошек и собак имеет малое распространение и встречается достаточно редко.

Причины и патофизиология

В норме молоко кошек и собак желтого или белого цвета в первые 24 часа после рождения (молозиво), и затем полностью белое на весь период последующей лактации. Любое изменение цвета молока до желтого, зеленого, красного или коричневого цвета рассматривается аномальным. При инволюции молочных желез после отъема плодов или при ложной щенности могут отмечаться кровянистые истечения из одного или нескольких сосков, что расценивается как вариант нормы.

Большинство случаев мастита кошек и собак развиваются на фоне присоединения бактериальных компонентов, т.е. мастит сам по себе носит септический характер. Инфекция чаще восходит через сосковый канал (проток), хотя также возможно распространение бактерий через кровоток (пр. мастит может комбинироваться с метритом). В норме сосковый проток является анатомическим барьером, который предотвращает проникновение возбудителей в молочную железу. Нарушения при лактации облегчают восхождение бактерий. Дальнейшая защита в молочной железе обеспечивается химическим, клеточным и иммунным ответом, но данные механизмы могут быть повреждены при лактации.

Причинные организмы мастита кошек и собак включают в себя нижеследующие: бактерии группы кишечной палочки (чаще сама Escherichia coli); стрептококки, стафилококки, в более редких случаях могут присоединяться другие возбудители (пр. Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Pasteurella spp., and Clostridium spp., Mycoplasma).

Развитию мастита способствует длительный застой молока (галактостаз) и содержание животных в плохих санитарных условиях. Травма (пр. сосание плодов) редко ведет к развитию мастита у кошек и собак.

Клинические признаки

Острый мастит

При мастите поражается одна или более молочных желез, чаще вовлечены каудальные пакеты. Отмечается их уплотнение, болезненность, покраснение и отек. Зачастую на фоне мастита представлены системные признаки в виде общего недомогания и лихорадки. Среди щенков при мастите кошек и собак в период кормления может отмечаться ухудшение состояния вплоть до гибели.

Из молочных желез при остром мастите может выделяться жидкость аномального цвета, наличие обесцвеченного молока или же геморрагического или гнойного секрета являются характерным показателем острого мастита. Мастит может развиваться с внешне нормальной продукцией молока и у животных при его отсутствии (агалактии).

В тяжелых случаях может отмечаться формирование гангренозных поражений или абсцессов, при этом пораженные железы меняют цвет, имеют кровоподтеки, холодные на ощупь. В более продвинутых ситуациях развиваются глубокие язвы. При данном течении мастита часты признаки системного заболевания.

Хронический мастит

Хронический бактериальный мастит может быть обнаружен как случайная находка у пожилых нелактирующих кошек. Хронический мастит – крайне редкая форма, и может сопровождаться провалом в кормлении не смотря на адекватный уход. Воспалительные изменения при этом обычно минимальны, хотя пораженные железы могут представляться утолщенными с пальпируемыми узлами. Важно помнить, что макро-изменения могут имитировать новообразования молочных желез.

Сочетанные состояния

Следует рассматривать диагноз мастита у любой кормящей суки при внезапном заболевании или смерти щенков. Мастит может отражаться на новорожденных – они получают неадекватную иммунную защиту, сниженное количество питательных веществ и жидкости. Также, поедание инфицированного молока служит недоказанной причиной неонатальной септицемии. Плоды с бактериальными заболеваниями могут стать причиной восходящего мастита у кормящих сук. Многие признаки связанные с галактостазом сходны с наблюдаемыми у животных с маститом.

Лабораторные изменения

При развернутой форме мастита характерен общий нейтрофильный лейкоцитоз. При сверхострой и хронической форме гемограмма чаще нормальная.

При цитологическом исследовании измененного молока выявляется преобладание дегенеративных нейтрофилов, могут идентифицироваться свободные и фагоцитированные бактерии, а также макрофаги. Данные цитологического исследования молока на фоне мастита собак и кошек должны интерпретироваться с предосторожностями, т.к. малое количество нейтрофилов и эозинофилов отмечаются в нормальном молоке, однако большое количество нейтрофилов или наличие внутриклеточных бактерий характерны для инфекционного мастита. В общем и целом, количество клеток в молоке не является прогнозирующим для мастита сук.

Бактериальная культура с определением чувствительности служит тестом для выявления возбудителя и выбора антибиотиков.

Диагностика

Предположительный диагноз мастита собак и кошек с высокой степенью вероятности определяется по характерным клиническим проявлениям. Подтверждением диагноза являются цитологическое и культуральное исследование молока. Патоморфологическое исследование является методом постановки окончательного диагноза мастита, но используется крайне редко.

Лечение

Лечение мастита собак и кошек начинается как можно скорее после постановки предположительного диагноза. Основа лечения мастита – назначение антибактериальных препаратов, оптимально на основании культурального исследования. В ожидании результатов бактериологического исследования, а также при его недоступности назначаются антибиотики широкого спектра действия, большинство антибиотиков при мастите достигают терапевтического уровня ввиду нарушения барьера плазма-молоко на фоне самого заболевания. В более хронических или рецидивирующих случаях мастита и наличии барьера плазма-молоко проводится оценка культуры и тестов чувствительности, а также определяется рН молока для подбора эффективных антибактериальных средств.

При кислотности молока большей чем плазма, могут быть эффективны антибиотики, являющиеся слабыми основаниями (пр. потенцированные сульфониламиды, линкомицин). При условиях более щелочного молока по сравнению с плазмой, используются антибиотики со слабой кислотностью (пр. ампициллин, цефалексин).

Хороший начальный выбор антибиотиков при мастите кошек и собак заключается в применения амоксициллина или цефалоспоринов. При необходимости антибактериальная терапия может быть изменена после получения результатов культурального исследования.

Таблица. Выбор антибиотиков для лечения мастита кошек и собак

Грамотрицательные аэробные бактерии	Цефалоспорины, фторхинолоны, хлорамфеникол
Грамположительные аэробные бактерии	Амоксициллин (±клавулоновая кислота), цефалоспорины, хлорамфеникол
Анаэробы	Пенициллин, цефокситин, метронидазол (если щенки старше 30 дней), эритромицин
Микоплазма	Эритромицин, хлорамфеникол

При назначении антибиотиков кормящим самками следует соблюдать предосторожности для избегания действия на новорожденных (пр. не следует назначать тетрациклины ввиду воздействия на эмаль зубов щенков и котят).

Аминогликозиды при мастите не рекомендованы ввиду плохой проницаемости барьера кровь-молочная железа.

Пораженные маститом железы следует держать пустыми от аномального секрета, методы достижения данного состояния несколько противоречивы:
– может проводиться мануальное сдаивание самим владельцем (2-3 раза в день), но данное мероприятие затруднено и зачастую неэффективно;
– в некоторых случаях щенкам дозволено сосание молока из молочных желез, следует помнить, что новорожденные предпочитают получать молоко из непораженных маститом молочных пакетов, ввиду измененного вкуса (отсутствуют доказательства что кормление из пораженных желез создает проблемы для новорожденных);
– антипролактиновое лечение (пр. каберголин 1.5-5 мг/кг/день разделенные на два приема).

Ряд авторов при мастите кошек и собак видят выгоду от применения теплых компрессов, что снижает отек и дискомфорт. Теплые компрессы пораженных желез с нежным сдаиванием молока потенциально могут предотвращать абсцедирование и разрыв молочных желез.

При тяжелом поражении молочных желез на фоне мастита, щенки или котята переводятся либо на ручное вскармливание, либо используется кормилица (при доступности).

При признаках системного поражения показано индивидуальное лечение животных с признаками системного поражения (пр. ВВ жидкостная, антибактериальная терапия, обезболивание).

Гангренозные или абсцедированные молочные железы при мастите требуют более агрессивного лечения. При данной форме заболевания могут быть вовлечены анаэробные организмы, посему подбираются соответствующие антибиотики. В некоторых случаях показано хирургическое дренирование. Серийное ультразвуковое исследование может помочь в идентификации абсцессов.

В хронических случаях мастит с персистентно инфицированными молочными железами показано их удаление. Мастэктомия должна проводиться лишь после стабилизации животного.

В целях анальгезии могут рассматриваться два основных варианта – использование НПВС и использование наркотических анальгетиков. Использование нестероидных допустимо при маститах на фоне отсутствия кормления (пр. ложная щенность, отъем плодов). Применение НПВС на фоне кормления противопоказано, у щенков и котят канальцевая функция почек не сформирована до достижения возраста 2-4 месяцев, и попадание с молоком даже малого количества нестероидных противовоспалительных средств поражает канальца почек и предрасполагают новорожденных к раннему развитию острого поражения почек (ОПП). У животных с маститом, требующих повторных доз НПВС следует прекращать процесс кормления и переводить новорожденных либо для на ручное вскармливание, либо использовать здоровую кормилицу.

При необходимости применения анальгезии на фоне мастита кошек и собак предпочтение отдается опиодным анальгетикам, т.к. новорожденные хорошо переносят данные препараты.

Прогнозы

Прогнозы при мастите кошек и собак могут быть разнообразными, так при сверхостром течении и одновременными сепсисом – прогнозы осторожные. В большинстве случаев острых или хронических маститов кошек и собак прогнозы благоприятные, с учетом безотлагательного и грамотного лечения.

Профилактика

Профилактика мастита кошек и собак заключается в соблюдении санитарных условий содержания кормящих кошек и собак. Как вариант можно рассматривать модификацию места содержания (пр. контроль острых углов) и периодическая подстрижка когтей плодов.

При мастите кошек и собак оптимальными являются ранняя идентификация и адекватное лечение. Профилактическая антибактериальная терапия не приносит пользу, а также способствует появлению резистентных микроорганизмов.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

FAQ по телефону

vetadm — Fri, 14 Aug 2026 10:10:40 +0000

На данной странице буду собираться наиболее частые вопросы, адресуемые работникам нашей ветеринарной клиники по телефону. Ввиду того, что общение с владельцем со временем ушло в очень интересную плоскость, начну с цивилизованной формы телефонного контакта с ветеринарным врачом: владелец идентифицирует себя, идентифицирует проблему и только после этого возможен поиск оптимальных путей ее решения.

Ну а дальше пойдут советы или способы испортить отношения с сотрудниками нашей ветеринарной клиники по телефону. Хотя, наших владельцев животных учить особо не стоит, многие умеют не то, что наплевать в колодец, они туда сразу гадят…

• Мне нужен узкий специалист (пр. кардиолог, невролог, эндокринолог…)
– На территории России на сегодняшний день появлялся лишь один реальный узкий ветеринарный специалист – дерматолог. Она отучилась в ECVD, получила диплом по окончании, но очень быстро переехала в США, где занимает профессорскую должность (обучает студентов). В свое время я лично с ней общался (Валерий Шубин) и достаточно знаю о длительном и тяжелом пути обучения. Другие «узкие ветеринарные специалисты» на территории России либо сами себя именуют таковыми, либо получили диплом в очень интересных организациях. Такие специалисты не признаются ни мировым ветеринарным сообществом, ни сотрудниками нашей клиники.

• Есть ли у вас рентген (УЗИ, рентген, биохимия и прочее…)
– Стандартно получаемый ответ – НЕТ. Владелец не представляется, не определяет свою проблему, но требует отчета о имеющемся в ветеринарной клинике оборудовании. Продолжает оставаться загадкой, почему сотрудники должны сообщать любому незнакомцу о комплектации нашей клиники. Единственный нормальный выход в такой ситуации – отказаться от дальнейшего общения.

• Здравствуйте, с кем я могу обсудить вопрос имеющегося у вас оборудования?
– С психотерапевтом…
(примечание, чаще всего это вариант спама, но после многократно повторенного ответа звонки почему-то прекратились, скорей всего внесли в какие-то черные списки)

• Каким наркозом вы пользуетесь (телефонный звонок)
– Ситуация та же, человек даже не представляется, но требует отчета. А вдруг это зависимый человек, находящийся в кризисной ситуации?

• Вы же ветеринар и все знаете о животных.
– Я окончил институт в 1994 году (Валерий Шубин), после чего пришлось изучить английский и переучиваюсь до сих пор. Недавно посмотрел программу современного ветеринарного ВУЗа – она практически не изменилась за эти годы, т.е. остается все такой-же куцей и убогой. Обучение в российском ветеринарном институте никак не влияет на способность человека лечить кошек и собак.

• Ну вы же давали клятву Гиппократа и обязаны помочь моему животному.
– Открою небольшой секрет, ветеринары могут клясться в двух случаях: состоянии измененного сознания; состоянии душевной болезни. В остальных случаях Гиппократ не имеет никакого отношения к ветеринарии.

• Я хочу, чтобы вы приехали ко мне домой и вылечили животное.
– Для оказания эффективной помощи на дому нужно взять с собой лабораторию, рентген, УЗИ, штатив для капельниц и вообще всю клинику. В остальных случаях возможно лишь подлечить глубинные душевные проблемы владельца, поправить свое финансовое благополучие, а вот животному чтобы поправиться должно жутко повезти.

• Алло, у моего питомца такие-то симптомы, что это может быть и как я могу сам(-а) вылечить.
– Лишь избранные способны включать экстрасенсорные навыки и лечить животное по описанию и на расстоянии. Раньше этими навыками обладали ветеринары Тибета, но после того, как правительство Китая вынудило их переместиться в Индию – навыки были утеряны в пути.

• У моего животного такие-то симптомы, сколько будет стоить это решить?
– Фиксированная цена существует лишь на малую часть ветеринарных манипуляций, в подавляющем большинстве случаев возникают различные нюансы, которые решаются никак не по телефону. Предвидеть все предстоящие нюансы способны также лишь ветеринарные врачи Тибета, но китайское правительство поступило с ними крайне жестоко (см. выше).

• Мое животное страдает, и вы просто обязаны оказать ему помощь.
– Давайте разберемся, в нашем городе проживает порядка 200 тысяч жителей, по средней статистике должно быть 100 тысяч кошек и собак, ну пусть даже будет 50 тысяч. Способна ли одна ветеринарная клиника помочь всем страждущим животным в округе?

• Вы должны и обязаны мне то-то и то-то…
– У людей сидит «пуля» в голове, что ветеринар им чего-то там должен и обязан (проживание в стране розовых пони). На самом деле, сотрудники ветеринарной клиники обязаны заплатить налоги, заплатить за коммунальные услуги, должны своим близким и домашним животным. Ну а в остальном, абсолютно нормальной причиной отказа в оказании услуг является тот момент, когда ветеринар не видит перспектив дальнейшего общения с владельцем. В большинстве случаев это возникает ввиду «токсичного» поведения обратившегося человека. В редких случаях проблема возникает, когда ветеринар не способен оказать ту или иную услугу, но и здесь возможно обсудить лучшие способы решения проблемы.

• А где оказывают ту или иную услугу?
– Во-первых, сотрудники отвечают исключительно за собственную работу. Во-вторых, остается неразрешенной геомагнитной аномалией следующий вопрос: откуда в России берутся хорошие ветеринарные специалисты при существующем колхозном ветеринарном образовании.

• Алло, это ветеринарка?
– Да, конечно, с Вами разговаривает ветеринарчик, можете звать меня Валериком…

Заключение

Сложившуюся ситуацию хорошо иллюстрирует пример из жизни: владелица ставит переноску на пыльную бетонную площадку перед клиникой, передыхает, заносит и ставит ее на смотровой стол, а затем сразу начинает требовать осмотра животного в перчатках. Вскоре недоумевает, почему же ей отказали в услуге, она же идеальная.

К счастью, остаются еще адекватные владельцы, с которыми приятно общаться и удается продуктивно лечить их животных. А в остальном, страна ждет героев, но все идет как-то не так…

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково
14 августа 2026 года

Эндоскопическое расположение чрескожной гастростомической (PEG, ЧЭГ) трубки у кошек и собак

vetadm — Mon, 01 Jun 2026 09:01:20 +0000

Введение
Показания
Преимущества PEG трубок
Недостатки PEG трубок
Противопоказания
Оборудование
Процедура
Удаление и замещение гастростомической трубки
Использование и поддержание трубки
Осложнения

Введение

Общепринятое мнение гласит, что раннее энтеральное кормление должно начинаться как можно быстрее у всех пациентов, т.к. это улучшает выживаемость, улучшает иммунологические параметры и барьерную функцию, т.е. раннее применение раннего энтерального кормления ускоряет выздоровление, другими словами, улучшает прогнозы на заболевание. Выгоды от адекватной пищевой поддержки включают улучшение иммунной функции пациента, ускорения заживления ран и повышение выживаемости.

Основными видами улучшения энтерального поступления питательных веществ, используемых у больных кошек и собак, являются применение фармакологических стимуляторов (пр. миртазапин, гидрохлорид ципрогептадина), принудительное кормление, кормление через установленные пищеварительные трубки или зонды (пр. назоэзофагеальная трубка, эзофагостомическая трубка, гастростомическая трубка, еюностомическая трубка. Фармакологические стимуляторы могут быть назначены животным с кратковременным снижением потребления пищи, они способны увеличить аппетит, но в большинстве случаев не ведут к адекватному поступлению калорий на фоне тяжелых подлежащих заболеваний. Сходно, принудительное кормление редко покрывает объем необходимых калорий, может создавать отвращение к пище, имеет риск аспирационной пневмонии и зачастую нарушает связь человека с животным (HAB – human animal bond). При нарушениях прохождения пищи на фоне дисфагии или нарушений моторики ни одна из вышеперечисленных техник неприменима. Кормление через питательные трубки обходит данные проблемы, плюс используется для назначения препаратов или аспирации желудочного содержимого, в зависимости от типа используемой трубки.

Для краткосрочного кормления или при невозможности провести анестезию, используется назоэзофагеальная питательная трубка. Данные трубки имеют малый диаметр, поэтому необходима специальная диета. Далее, такая трубка не должна оставаться на длительное время (>7 дней), и она может регургитироваться при рвоте. Эзофагостомическая питательная трубка значительно шире в диаметре и поэтому легче в использовании, расположение достаточно легкое, но требуется анестезия (при наличии проблем в пищеводе, она не используется).

Гастростомическая питательная трубка обычно используется у пациентов с требованием длительного кормления, у которых полезны универсальные трубки. Гастростомическая трубка может располагаться чрезкожно при лапаротомии, но в связи с широким внедрением эндоскопии в ветеринарную медицину, все шире используется именно эндоскопическая установка гастростомической питательной трубки, и в данной статье будет сделан упор на использование именно данной методики.

Отдельно стоит сказать о парентеральном кормлении, это метод доставки питательных веществ в организм через кровоток, минуя желудочно-кишечный тракт. По сравнению с парентеральным кормлением, энтеральное кормление связано с улучшением здоровья энтероцитов и снижением бактериальной транслокации.

Используемая аббревиатура
PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy, ЧЭГ – чрезкожная эндоскопическая гастростомия, данные два сокращения будут использоваться далее взаимозаменяемо.

Показания

Установка питательных трубок показана у всех пациентов, не принимающих пищу в течение 2-3 дней и более. Чрезкожная эндоскопическая гастростомическая трубка располагается только при ожидаемом длительном кормлении (>7 дней). По сравнению с принудительным кормлением и химической стимуляцией аппетита, кормление через питательные трубки улучшает отношения человека с животным (HAB), меньше влияет на аппетит пациента при поступлении пищи, и позволяет обеспечивать пациента всем необходимым по калориям. В зависимости от выбранного типа трубки, дополнительные преимущества могут включать в себя следующие пункты: обеспечение длительного кормления, потребления жидкости и фармакологической поддержки; декомпрессия желудка и отсасывание (гастростомическая трубка); снижение панкреатической стимуляции (еюностомическая трубка); способность использовать коммерческие диеты или размоченные сухие корма в целях экономии.

Чрезкожная эндоскопическая гастростомическая трубка устанавливается у животных с нормальной желудочно-кишечной моторикой, который не могут или не получают нормального количества питательных веществ. Установка гастростомической трубки должно рассматриваться в следующих случаях:
• пациенты со значительным снижением аппетита (гипорексия) или его отсутствием (анорексия);
• анатомические или функциональные нарушения, предотвращающие адекватное потребление калорий;
• болезненные процессы, требующие длительной (более 7 дней) пищевой или медицинской поддержки;
• случаи, при которых показан байпас (обход) верхней части пищеварительной системы.

Дисфагические причины расположения трубки включают:
• рефрактерная анорексия;
• инфекция верхних дыхательных путей;
• травма головы;
• новообразования носа или пасти;
• каудальный стоматит кошек;
• дефицит черепных нервов;
• крикофарингеальная ахалазия;
• болезни пищевода (пр. эзофагит, опухоли, надрывы или стриктуры).

Общие метаболические причины включают:
• гепатобилиарные заболевания (пр. липидоз печени, холангиогепатит, цирроз печени);
• почечные заболевания.

Желудочно-кишечные причины включают:
• панкреатит;
• воспалительные заболевания кишечника (ВЗК, IBD);
• опухоли ЖКТ;
• инородное тело ЖКТ.
• мегаэзофагус (идиопатический и вторичный).

Преимущества PEG трубок

Существует множество преимуществ при эндоскопической установке чрескожной гастростомической трубки над другими методами кормления. Они включают в себя (но не обязательно ограничены) нижеследующим:

1. Снижение стоимости корма и времени, потраченного на его приготовление. По сравнению с носопищеводными и эзофагостомическими трубками могут использоваться обычные консервированные корма и даже размоченный сухой корм с ограниченным дальнейшим приготовлением (пр. обработка блендером, просеивание и прочее). Дополнительно, способность использовать обычные корма вместо лечебных диет значительно снижает стоимость кормления.

2. Снижение времени кормления, затрачиваемое владельцем. Кормление обычно проводится более быстро через гастростомическую трубку, по сравнению с другими видами трубок, ввиду большего диаметра самой трубки. В дополнение, владельцы при кормлении через гастростомическую трубку отмечают лучшую переносимость кормления по сравнению с кормлением через эзофагостомическую кормлением.

3. Улучшение переносимости пациентом. Пациенты лучше переносят нахождения гастростомической трубки по сравнению с носопищеводными и эзофагостомическими трубками. Это особенно касается пациентов с заболеваниями носа и морды.

4. Повышенная универсальность. В дополнение к ее полезности в энтеральном кормлении, гастростомическая трубка может использоваться для назначения жидкостной терапии и препаратов (пр. нераздробленные таблетки с покрытием), а также может обеспечить доступ для отсасывания содержимого желудка и его декомпрессии.

5. Повышенный срок службы. Высокая переносимость пациентом, успехи в производстве трубок и анатомические факторы – все вносят повышение срока службы гастростомической трубки по сравнению с другими типами. Снижение требований к бандажу и преимущества в строении низкопрофильных замещающихся трубок могут дальше снизить риски незапланированного удаления трубки и связано с увеличением срока службы.

Недостатки PEG трубок

Несмотря на высокую универсальность и хорошую переносимость в большинстве случаев, чрезкожные эндоскопические гастростомические трубки имеют некоторые ограничения относительно их расположения и использования, ниже перечислены основные из них:

1. Необходимость специального оборудования и тренинга. Установка ЧЭГ трубки возможно только при наличии определенного оборудования (пр. гибкий эндоскоп) и обученного персонала, в некоторых случаях, хирургическая установка гастростомической трубки является менее затратной альтернативой. Ограничения слепого чрезкожного расположения гастростомической трубки включает неспособность визуального исследовать ЖКТ на подлежащие заболевания и отсутствует руководство для оптимального расположения трубки.

2. Необходимость общей анестезии. Хотя эндоскопическая установка пищеводной трубки при должном профессионализме занимает менее 25 минут, она все же требует общей анестезии и связанными с ней рисками. У ряда пациентов может быть показана предварительная стабилизация при помощи парентерального или носопищеводного кормления с целью стабилизации.

3. Катастрофические последствия разрушения места стомы и преждевременного смещения гастростомической трубки. При развитии вышеназванных осложнений установки ЧЭГ трубки могут развиваться серьезные жизнеугрожающие последствия, к счастью, они редко ведут к смерти животного при своевременной коррекции. Последствиями разрушения места стомы является подтекание желудочного содержимого в брюшную полость с последующим развитием перитонита. Преждевременное удаление трубки может быть особенно опасных у тяжело истощенных животных или у животных с тяжелой гипопротеинемией или воспалением по причине того, что данные состояния напрямую препятствуют заживлению ран и развитию стомы, что повышает риск расхождения. В случаях заживления ран с высоким риском, использования парентерального или носопищеводного кормления до эндоскопической установки гастростомической трубки может улучшить исход.

4. Факторы строения или болезни, которые могут препятствовать или негативно влиять на эндоскопическое расположение гастростомической трубки. У пациентов с тяжелым заболеванием пищевода (пр. стриктура, объемные образования), расположения трубки может быть неисполнимо ввиду невозможности продвинуть эндоскоп за зону окклюзии. Дополнительно, должное расположение желудка может быть недостижимо у собак с глубокой грудью или при избыточном ожирении. В таких случаях, расположение может вести к нарушению положения желудка, обструкции оттока, избыточному натяжению места стомы (риск расхождения стомы или незапланированной миграции/удаления), или лацерации селезенки. При невозможности достигнуть подходящего положения посредством эндоскопии, процедура должна быть отменена и должна быть рассмотрена либо лапаротомия, либо лапароскопия.

5. Ограниченная польза у пациентов со значительными нарушениями моторики ЖКТ. В случаях тяжелой атонии желудка или желудочно-пищеводного рефлюкса, могут более подходить парентеральное кормление или расположение еюностомичекой трубки, хотя гастростомическая трубка все еще может давать преимущества через желудочное отсасывание для снижения регургитации, рвоты и аспирации.

6. Высокая стоимость набора для установки. Коммерческие наборы для установки гастростомических трубок подходят лучше и переносятся лучше посредством установки латексного катетера с грибовидным кончиком, но они значительно дороже. Стоимость может быть не оправдана в случаях ожидания относительного короткого нахождения трубки. Высокая стоимость коммерческих набор для установки ЧЭГ трубки у собак и кошек – является основным недостатком.

Противопоказания

Противопоказаниями к установке чрескожных эндоскопических гастростомических трубок являются следующие факторы:
• высокий анестетический риск;
• рефрактерная коагулопатия;
• рефрактерная рвота;
• значительное притупление сознания;
• значительные заболевания кишечника с мальабсорбцией, нарушения моторики или обструкция аборально к предполагаемой локализации трубки;
• невозможность достижения успешной ориентации и расположения желудка и стенки тела по причине строения пациента, спленомегалии, перитонеального выпота, опухолей желудка или гастропексии.

Относительным противопоказанием являются пациенты, получающие потенциальную терапевтическую или диагностическую выгоду от лапаротомии.

Оборудование

Кроме гибкого эндоскопа, оборудование может варьировать в зависимости от типа трубки, при выборе PEG трубки рассматриваются два варианта:
1. Коммерческий набор из гуманной медицины с содержанием всех материалов для быстрого расположения.
2. Самодельный набор (более дешев, громоздкий и требует приготовления, чаще изготавливается из дренажного катетера Пеццера).

В обоих случаях расположение происходит сходно, нить направитель движется через кожу брюшной стенки и стенку желудок в полость желудка, где захватывается эндоскопом и тянется наружу через пищевод и пасть, затем к ней присоединяется PEG трубка и проводится в обратном порядке с выступанием кончика над кожей.

Конструкционные материалы гастростомических трубок

Материал изготовления гастростомических трубок может представляться из себя резину, латекс, силикон и полиуретан, в гуманной медицине резиновые и латексные PEG трубки были вытеснены силиконовыми и полиуретановыми аналогами. Длительное нахождение резиновых и латексных трубок осложнялось более выраженной тканевой реакцией, и они были больше подвержены воздействию желудочной кислоты (затвердевание) и колонизации грибковыми организмами (отказ трубки по причине колонизации Candida описан также у кошек). Силиконовые трубки мягче чем другие трубки и поэтому лучше переносятся пациентами, но их использование в гуманной медицине ограничено трудностями проведения аспирации желудка по причине коллапса просвета и ограничения его диаметра. Полиуретановые трубки в основном более упругие и доступны с большим диаметром просвета. Коммерческие PEG трубки, как силиконовые, так и полиуретановые могут выдерживать кислотность желудка на протяжении жизни животного.

Стиль расположения гастростомических трубок

Установка и замена гастростомических трубок проводится при использовании либо методики «тянуть», либо методики «толкать» (pull versus push). Чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка изначально устанавливается при использовании метода «тянуть», при этом трубка протягивается через пасть животного в желудок и затем выводится наружу через стенки желудка и тела. ЧЭГ трубки имеют один суженный конец, к которому присоединяется механическая петля для гладкого протягивания через стенки желудка и тела. Метод толчка применяется в основном при замене гастростомических трубок, при эндоскопической первоначальной установке он практически не используется.

Анатомия гастростомических трубок

Удержание PEG трубки в желудке зависит от внутреннего бампера или также именуемого диском удерживания. Анатомия бампера варьирует в зависимости от производителя и техники расположения. Бампер создан для баланса риска случайного смещения против риска некроза желудка и инвазивности при удалении или замене трубки. Бампер, который предлагает сниженный риск случайного смещения обычно требует эндоскопического удаления, тогда как тот, который может быть удален через стенку тела посредством натяжения (±стилета) более чувствителен к преждевременному удалению. При выборе PEG трубки для расположения, врач должен взвешивать темперамент животного и ожидаемую необходимость для удаления или замещения трубки против размера пациента, анестетического риска и финансовой состоятельности владельца.

Размер гастростомических трубок для собак и кошек

У кошек и собак обычно используются трубки с внутренним диаметром 18Fr-24Fr (другие данные 16-20). Предпочтение отдается использованию наибольшего возможного диаметра. При использовании катетера Пеццера (Pezzer catheters) с грибовидным кончиком в качестве самодельной ЧЭГ трубки, особенно важно выбрать трубку большего диаметра с твердым кончиком для минимизации риска преждевременного смещения.

Дополнительные материалы

Набор дополнительных материалов во многом определяется устанавливаемой трубкой – из коммерческого набора или же самодельной. Коммерческий набор обычно содержит в себе все необходимые для установки приспособления, тогда как использование самодельных PEG трубок требует наличия некоторых добавочных устройств. Ниже представлены основные компоненты, необходимые для установки PEG трубок.

Блок. Перечень оборудования для расположения питательной трубки посредством чрезкожной эндоскопической гастростомии (PEG) при использовании метода вытягивания.

• Материалы для обработки и изоляции операционного поля.
• Эндоскоп и эндоскопическая ловушка или зажим для извлечения нити.
• Лезвие скальпеля.
• Катетер над иглой (16G).
• Недорогой шовный материала или леска для извлечения трубки (обычная длина 70-100 см, достаточная для выхождения из пасти).
• Одноразовый кончик пипетки для использования в качестве дилататора и оболочки.
• Игла большого диаметра.
• Стерильная смазка.
• Питательная трубка.
– При использовании катетера с грибовидным кончиком, кончик введения катетера должен быть срезан под углом для создания скошенного края. Оставшаяся часть кончика катетера используется в дальнейшем как наружный фланец.
– При использовании коммерческого набора, многие из материалов могут быть включены в набор.
• Адаптер кончика катетера для возможности присоединения шприца.
• Крышка порта шприца.
• Нерассасывающиеся швы (чаще нейлон).
• Марлевый прямоугольник.
• Ортопедический трикотаж.

Примечание. Оборудование перечислено в порядке использования.

Процедура

Подготовка и расположение

До введения в анестезию должна соблюдаться голодная диета на срок 8-10 часов. Важно отметить, что такая подготовка полностью не исключает риск аспирации у пациента со значительными нарушениями моторики ЖКТ. После введения в анестезию пациент должен располагаться на правом боку, т.е. в позиции противоположной принятой для эндоскопического исследования на левом боку. Строго поощряется периоперитавное ВВ введение антибиотиков в начале индукции анестезии, дополнительные дозы антибиотиков вводятся каждые 2 часа до завершения процедуры расположения питательной трубки.

При необходимости проведения диагностической биопсии с забором биоптатов, она проводится до расположения PEG трубки, с животным на левом боку; затем животное переворачивается на правый бок для расположения трубки.

При расположении животного на правом боку, на левому боку асептически подготавливается площадь размером 10х10 см каудально к последнему ребру (примерно центр поля располагается на 1/3 от низа живота).

Установка ЧЭГ трубки

На фоне использования роторасширителя, смазанный эндоскоп вводится в желудок и проводится краткое его исследования для исключения дефектов, способных нарушить расположение трубки или прилегание желудка к стенке тела. Желудок должен быть раздут до момента выступания против кожи и эндоскопический свет должен быть хорошо виден через кожу, при необходимости ассистент перекрывает обратный отток воздуха сжимая пищевод. Важно избегать избыточной инсуффляции и вторичного нарушения венозного возврата. Для удостоверения в адекватном смещении любых органов (пр. селезенка, печень, кишечник) следует осмотреть пространство между желудком и стенкой тела.

Место введения трубки определяется при помощи эндоскопического освещения и умеренного раздутия желудка: следует проводить мониторинг стенки желудка через эндоскоп, в то время как ассистент наносит перемежающееся наружное давление одним пальцем. Так проводится пальпация желудка до определения оптимального места расположения трубки. Для аккуратной оценки места введения, важно чтобы слизистая в месте компрессии пальцем оставалась видимой эндоскопом.

Ориентиры расположения трубки: 1. По возможности дорсальнее для минимизации подтекания из желудка и натяжения желудка и стенки тела. 2. В месте соединение тела желудка и антрума должен оставаться свободный отток (лучшее место для расположения PEG трубки – соединение между телом и антрумом). По мнению некоторых авторов, точка расположена на 1-2 см каудальнее последнего ребра и на трети расстояния от вентральной срединной линии дорсально. Если подходящее расположение не может быть достигнуто без непомерного натяжения места гастростомии, должно серьезно рассматривать окончание эндоскопической процедуры, и расположение должно достигаться при помощи альтернативных техник (пр. лапаротомия).

После определения места введения трубки, проводится финальная обработка поля антисептиком и создается малый кожный разрез (»1-см) скальпелем, эндоскоп в это время отводится до кардии для защиты от случайного повреждения. Большой (14G–18G) катетер над иглой продвигается в полость желудка. Катетер в желудке фиксируется при помощи эндоскопической ловушки или зажимов до удаления стилета. После отведения стилета длинный шовный материал продвигается через катетер в желудок, его наружный конец шовного материала должен фиксироваться гемостатом для предотвращения от случайного затягивания в желудок всей нити. Ловушка затем ослабляется и сдвигается ниже для захвата конца нити. Эндоскоп и ловушка с нитью медленно отводятся до выхода из пасти. Нить освобождается от ловушки и к ней присоединяется гастростомическая трубка.

В случае коммерческих наборов, длинная петля должна быть видима на конце вытащенного шва, выступающего из пасти. Данная петля соединяется через металлическую петлю PEG трубки. Луковичный конец питательной трубки затем протягивается через шовную петлю. Прикладывается давление к трубке и нити, две петли соединяются и замыкаются. Далее следует обильно нанести лубрикант.

При отсутствии коммерческого набора, присоединение PEG трубки происходит более затруднительно. Шов проводится через конец одноразовой пипетки до выхода наружу. Следует отрезать проксимальный конец питательной трубки ниже расширения образуя скошенный угол. Затем провести иглу 18G через трубку на коротком расстоянии от скоса. Шов проходит через иглу и выходит на противоположной стороне. Игла затем удаляется из трубки, оставляя шов на месте. Крепко привязать шов к трубке посредством узла на центре скоса. Провести пипетку над концом трубки, и обильно нанести лубрикант.

Ввести, но не затягивать, второй возвратный шов через отверстия (при наличии) внутреннего бампера гастростомической трубки в целях орадного удаления трубки при возникновении технических сложностей или разрушения трубки при расположении.

Нежно поместить трубку в пасть, в то время как ассистент вытягивает ее за нить, выходящую из тела. Эндоскоп должен использоваться для следования за трубкой при ее входе в пищевод. Ассистент продолжает тянуть за шов пока кончик трубку не достигнет стенки тела. Ассистенту может потребоваться прикладывать мануальное давление к стенке тела во время вытягивания шва для облегчения прохождения трубки через желудок и стенку желудка. После удачного проведения трубки через стенку тела, второй возвратный шов может быть удален.

Для успешного исхода важно бережное расположение внутреннего бампера PEG трубки против слизистой желудка. Успешное расположение PEG трубки заключается в достижении баланса между прилеганием и давлением. В идеале, внутренний бампер должен просто прикасаться к слизистой, что создает перемычку без прикладывания давления к слизистой. Если бампер неадекватно прилегает к слизистой, содержимое желудка может протекать вокруг тела, и протрузия трубки в просвет может перекрывать пилорический тракт оттока. Наоборот, при давлении на слизистую, может развиться непереносимость пациентом, инфекция и воспаления вокруг стомы, ишемический некроз и миграция трубки или преждевременное смещение. Наложение внутренних фланцев для стабилизации самодельной трубки может повысить риск осложнения связанных с давлением (обычно не рекомендовано их использовать).

После подтверждения расположения трубки, наружное удерживающее приспособление или фланец накладывается для фиксации трубки на месте. Должны соблюдаться предосторожности для достижения баланса техник фиксации против давления на место стомы. В зависимости от дизайна трубки, наружный фланец может быть пришит на месте. До выхода животного из анестезии, проводится финальная проверка эндоскопом для убеждения что прилегание внутреннего бампера не сдвинуто при расположении наружных удерживающих приспособлений. Воздух эвакуируется из желудка, и эндоскоп отводится. Финально трубка отрезается на требуемую наружную длину, заполняется адаптером кончика катетера и используется защитный бандаж.

Удаление и замещение гастростомической трубки

PEG трубка может оставаться на месте многие месяцы, у некоторых животных пожизненно. Однако, гастростомическая трубка должна оставаться на месте как минимум 10-14 дней до момента удаления, так чтобы сформировался адекватный фиброз места гастростомической стомы и не развивалось подтекание желудочного содержимого. У животных с нарушением заживления раны, формирование безопасного гастростомического тракта может быть значительно удлинено. Септические осложнения по причине неполного формирования адгезии и желудочного подтекания после удаления трубки были описаны даже через 28 дней после начального расположения трубки. Без относительности количеству времени с момента установки PEG трубки, она не должна удаляться при подозрении неадекватного фиброза гастростомического тракта. При необходимости удаления трубки до полного заживления тракта, может потребоваться операция для предотвращения фатальных осложнений.

Удаление гастростомической трубки

В зависимости от темперамента пациента, строения тела и требований по удалению – постоянная гастростомичекая трубка может быть удалена у бодрствующего животного, под седацией или анестезией. Трубка может быть удалена чрезкожно посредством приложения нежного натяжения на трубку ± использования стилета для растяжения внутреннего бампера. Трубка также может быть отрезана на уровне кожи и остаток забран эндоскопически или ему дозволяется пройти по ЖКТ и выйти с фекалиями. Основные рекомендации – внутренний бампер извлекается эндоскопически у животных с массой менее 20 кг, для предупреждения развития обструкции кишечника. Эндоскопическое извлечение бампера может быть облегчено посредством присоединения металлической петли к пересеченному стержню до вдавления его в желудок или при использовании ловушки для захвата бампера эндоскопически до пересечения стержня. Гастростомический тракт обычно закрывается в течение 12 часов после удаления трубки, и запечатывается в течение 24 часов. После удаления не требуется бандажа и специальной помощи.

Замена гастростомической трубки

Наибольший вызов для успешного замещения непреднамеренно смещенной PEG трубки – скорость, действия должны быть предприняты пока стома не закрылась. Замещение в основном должно быть проведено в течение 8-12 часов, в противном случае может возникнуть необходимость создания другой стомы. Замещение может быть проведено у животного в сознания, при седации или анестезии – в зависимости от темперамента пациента и строения трубки. Нанесения геля с местным анестетиком на зону стомы может облегчить расположение трубки у бодрствующего пациента или при минимальной его седации.

Замещение PEG которое не требует эндоскопической помощи доступно у традиционных и низкопрофильных гастростомических трубок. При необходимости длительного использования, должно рассматриваться расположения низкопрофильных трубок. Для расположения трубки с раздуваемым удерживающим баллоном, следует просто продвинуть трубку через стому и раздуть баллон по инструкции производителя. Расположения трубок с баллоном на кончике обычно лучше переносится и более легко у бодрствующих пациентов по сравнению с трубками с грибовидным кончиком, хотя такие трубки сами более чувствительны к провалу. Для трубок с грибовидным или луковицеобразным кончиком, стилет должен располагаться вдоль стержня в бампер. Важно избегать прохождения стилета через просвет трубки для предотвращения повреждения антирефлюксного клапана (в наличии у большинства трубок). Натяжение прикладывает к трубке для расправления и сужения бампера удерживания так чтобы он был введен через стому. После удаления стилета, бампер принимает свою естественную форму, сохраняя трубку на месте.

Главное осложнения замещения PEG трубки – разрушения гастростомического тракта, что ведет к развитию вторичного перитонита ± миграции новой трубки в брюшную полость. После проведения замещения у бодрствующего или анестезированного пациента, важно для убеждения в целостности стомы провести гастростомическую гастрограмму.

Гастростомическая гастрограмма

Вычисляется подходящие объем контрастного йодированного контраста, 1/3 объем вводится через трубку, после чего получаются ортогональные снимки брюшной полости. В случае подозрения на малое разрушение тракта стомы, проведения флюороскопии при введении контраста может дать дополнительную диагностическую информацию. При определении отсутствия утечки, вводится оставшийся объем контраста, и рентген исследование повторяется. Обе фазы изучения важны для исключения разрушения гастростомического тракта. Первые снимки, не определяют утечку под давлением, для примера в связи с растяжением желудка, тогда как второе рентген исследование может пропустить утечку, развивающуюся только в ситуациях с низким давлением, для примера, тракт сжимается окружающими тканями при растяжении желудка. Дополнительно, при наличии большой утечки, начальное изучение может лучше помочь в идентификации источника.

Использование и поддержание трубки

Поддержание

После расположения, место слегка одевается посредством окклюзионной одежды (попоны), воротник редко необходим. В первую неделю проводится ежедневная инспекция и санация (по необходимости) места стомы после снятия защитной одежды, в последующие данные процедуры проводятся через день. Небольшое образование корок вокруг стомы расценивается как вариант нормы. Зона должна промываться теплым раствором хлоргексидина. Если место непреднамеренно вычищается при помощи мыла, оно должно быть тщательно смыто с особым вниманием к зоне контакта трубки (пр. под наружным фланцем или фиксатором), так чтобы остаточное мыло не раздражало ткани и не стимулировало самотравматизацию.

Эритема, отек или отделяемое с места стомы требуют более частой инспекции с последующей помощью; должны быть рассмотрены антибиотики и противовоспалительные средства. Отек должен корректироваться агрессивно, т.к. он повышает риск ишемического некроза, миграции трубки и преждевременного ее смещения. Слабость или мягкость могут быть первыми предупреждающими признаками целлюлита, но также обычно развивается при установке трубки большого диаметра у кошек. Эмпирическое лечение анальгетиками должно оказать пользу в разграничении между механической болью и ранним воспалением.

После очистки зоны ей позволяют высохнуть, порядка 8 марлевых салфеток наносятся для защиты стомы. Расположить ножницы посередине вдоль одного края марлевого тампона, и отрезать половину поперек созданной щели. Ввести трубку в щель тампонов, сверху одевается трикотажная одежда для их стабилизации. Прикрепить полоску скотча (или пластыря) к концу трубки и закрепите ее на свитере с помощью английской булавки. Хотя наружная одежда не применяется при низкопрофильных трубках, пациент все же может получить пользу от защиты при избыточном беспокойстве.

Кормление и другое использование

Кормление через новую PEG трубку обычно начинается через 10-12 часов. Хотя исследования показали, что кормление может быть безопасным и в более ранние сроки, подлежащие заболевания, препараты и факторы пациента могут значительно влиять на скорость запечатывания конкретной трубки. Ряд ветеринаров рекомендуют проводить после установки гастростомическую гастрограмму (см. выше) для подтверждения целостности стомы до начала кормления.

Пневомеритонеум в начальный послеоперационный период не является противопоказанием к кормлению, и он представлен через 3 часа приблизительно в 75% случаев после установки трубки.

Животные с длительной анорексией (более 5–7 дней) или плохой физической формой подвержены риску развития синдрома возобновления кормления (рефидинг-синдрома), если их потребность в калориях для поддержания жизнедеятельности восполняется слишком быстро. При длительной анорексии запасы фосфора, калия и магния в организме истощаются. Кроме того, истощаются запасы тиамина. Переход от катаболического распада тканей к углеводному обмену во время возобновления кормления приводит к повышению секреции инсулина и снижению глюконеогенеза. Концентрация циркулирующей глюкозы сначала нормализуется, но затем может перегрузить функцию поджелудочной железы и периферических клеток, что приведет к тяжелой гипергликемии. Кроме того, выброс инсулина стимулирует клеточный захват фосфора, калия, магния и тиамина. Это может привести к тяжелой клинической гипофосфатемии (вызывающей гемолитические кризы, рабдомиолиз, кардиомиопатию или судороги), гипокалиемии (вызывающей сердечные аритмии, рефрактерную гипотонию и миопатии), гипомагниемии (вызывающей рефрактерные сердечные аритмии или нервно-мышечные расстройства) и дефициту тиамина.

К счастью, синдром возобновления кормления (рефидинг-синдром) можно предотвратить путем постепенного введения пищи. Для пациента рассчитывается суточная потребность в питании. В первый день кормления вводят одну треть от базовой нормы (разделенную в течение дня на три-шесть приемов пищи). Объем корма увеличивают на одну треть ежедневно, пока пациент не начнет получать полную суточную норму за три-четыре приема пищи в день. Для пациентов, которые плохо переносят кормление, может потребоваться уменьшение начального объема порций, возможно, с увеличением частоты кормлений. Пациентам, у которых развиваются клинико-патологические признаки рефидинг-синдрома, увеличение потребления калорий, возможно, придется растянуть на 7–10 дней вместо описанных 4 дней. Животным без длительной анорексии (отказа от еды) полную норму калорий можно скармливать уже в первый день использования зонда без каких-либо осложнений.

До и после каждого кормления PEG трубки необходимо промывать примерно 10 мл теплой воды для предотвращения засорения. Гастростомические трубки также следует промывать между введением разных лекарственных препаратов во избежание их закупорки. Если подозревается гастропарез, перед введением дополнительных порций питания необходимо аспирировать (откачать) и измерить объем остаточного содержимого желудка, чтобы избежать аспирации. Если зафиксирован большой объем остаточного содержимого, запланированное кормление следует пропустить. При выявлении повторяющихся больших объемов остатка необходимо рассмотреть вопрос о применении прокинетиков. Кроме того, может быть показана установка еюностомическая трубка (PEG-J). Хроническая аспирация желудочного содержимого не допускается, так как она может вызвать выраженные электролитные нарушения.

Осложнения

Осложнения, связанные с установкой эндоскопической питательной трубки, можно разделить по типу (то есть на механические и связанные с состоянием пациента) или по степени тяжести (то есть на легкие, умеренные или тяжелые). Осложнения обычно классифицируются как легкие, если они не представляют угрозы для здоровья пациента. Умеренные осложнения нарушают состояние здоровья пациента, но не угрожают жизни, тогда как тяжелые осложнения несут угрозу для жизни пациента. Список частых осложнений при установке эндоскопической питательной трубки перечислены ниже в таблице, там-же описаны конкретные стратегии их профилактики и лечения.

Осложнения, связанные с установкой гастростомической трубки (ЧЭГ), возникают примерно у 40–60% пациентов. Из-за различий в отчетности между исследованиями не удалось определить общую распространенность отдельных осложнений. По некоторым оценкам, на долю легких и умеренных осложнений приходится 11–33% и 38–78% случаев соответственно. Показатели распространенности тяжелых осложнений варьируются крайне широко, и их трудно интерпретировать из-за непоследовательного использования термина «преждевременное удаление трубки». Удаление или смещение трубки до образования достаточного фиброза стомы (менее чем через 10 дней) — это, несомненно, одно из самых катастрофических осложнений установки PEG трубки. К сожалению, термин «преждевременное удаление трубки» также используется для обозначения удаления PEG трубки раньше, чем того хотел бы врач, но уже после адекватного заживления стомы – то есть того, что можно назвать просто несвоевременным или неподходящим удалением.

Часто возникающими незначительными осложнениями являются боль в области стомы, а также умеренная околостомовая припухлость, эритема (покраснение) или выделения. Часто регистрируемыми осложнениями средней тяжести являются околостомовой целлюлит, изъязвление или инфекция; рвота, связанная с кормлением; преждевременное удаление трубки (не требующее хирургического вмешательства) и неудобное извлечение трубки; а также неисправность трубки.

Поскольку околостомовая инфекция остается самым частым регистрируемым осложнением, примечательно, что периоперативные антибиотики не указаны в качестве части протокола лечения ни в одном из ветеринарных исследований, в отличие от протоколов установки для пациентов-людей.

К тяжелым осложнениям относятся преждевременное удаление трубки (требующее хирургического вмешательства), септический перитонит и аспирационная пневмония (как правило, вторичная по отношению к основному заболеванию). Распространенность тяжелых осложнений, вероятно, составляет от 4% до 11% случаев. Механические осложнения включают трудности с использованием трубки, ее засорение, протекание из трубки (обычно из-за отказа антирефлюксного клапана на трубках PEG-B), повреждение трубки пациентом и ее выход из строя вследствие конструктивных особенностей (разрыв шва баллона) или грибковой колонизации.

Таблица. Частые осложнения чрескожной эндоскопической гастростомии.

Осложнения

Подсказки предотвращения

Рекомендованное лечение

Лацерация или перфорация органов.

Убедитесь в адекватной инсуффляции желудка.

Подтвердите наличие эндоскопической трансиллюминации (чрескожного просвечивания) непосредственно перед установкой.

Лапаротомия.

Пневмоперитонеум.

Убедитесь в адекватной инсуффляции желудка.

Ограничьте чрезмерную инсуффляцию после продвижения катетера на игле в желудок.

Используйте эндоскопическую ловушку для предотвращения ретроградной миграции катетера из желудка.

Убедитесь в правильном расположении внутреннего фиксатора (бампера) ЧЭГ трубки против слизистой желудка.

Обычно необходимость в лечении отсутствует.

Желудочное кровотечение.

Проводите тесты коагуляции у пациентов с риском коагулопатии.

Используйте эндоскопическую трансиллюиминацию, чтобы избежать повреждения сосудов желудка.

Соблюдайте контролируемый подход при введении катетера.

Идентификация и лечение коагулопатии

Мониторинг на предмет саморазрешения

Лапаротомия

Ишемический некроз и/или смещение (выпадение) трубки либо миграция в брюшную полость.

Будьте очень внимательны при выборе места для гастростомии, особенно у собак с глубокой грудной клеткой.

Минимизируйте натяжение слизистой оболочки желудка с помощью внутреннего бампера.

Тщательно измеряйте глубину гастростомического тракта при выборе низкопрофильных PEG-трубок.

Избегайте использования самодельных внутренних фланцев (фиксаторов).

Применяйте периоперационные антибиотики.

Хирургическая коррекция или закрытие

Обструкция пилоруса.

Будьте очень внимательны при выборе места для гастростомии, особенно у собак с глубокой грудной клеткой.

Располагать гастростомию в месте соединения тела и дна.

Минимизировать протрузию внутреннего бампера в полость желудка.

При представленном избытке трубке в желудки, бережно отвести трубку назад.

Если гастростомическая трубка смещена, может потребоваться её удаление или хирургическая коррекция.

Рвота и/или замедленное опорожнение желудка.

Минимизировать (уменьшить) выступание трубки в просвет желудка.

Назначить прокинетики».

Уменьшить объем кормления.

Увеличить частоту кормлений.

Назначить прокинетики.

Рассмотреть вариант установки еюностомической трубки.

Подтекание желудочного содержимого в области стомы.

Расположите место гастростомы как можно дорсальнее.

Установите внутренний бампер так, чтобы он прилегал к слизистой оболочке желудка (без натяжения).

Если утечка внутренняя (например, перитонеальная) – требуется хирургическая коррекция.

Если утечка строго внешняя – измените положение трубки или замените ее на трубку большего диаметра

Непереносимость пациентом или самоповреждение.

Убедитесь, что внутренний и внешний бамперы не оказывают давления на слизистую оболочку желудка и кожу.

При использовании низкопрофильных гастростомических трубок (PEG) убедитесь в правильной длине стержня при установке трубки.

Используйте периоперационные антибиотики для снижения риска развития целлюлита.

Обеспечьте адекватную и агрессивную послеоперационную анальгезию (при установке кошкам PEG-трубок большого диаметра.

Тщательно и аккуратно ухаживайте за стомой и повязкой.

Надеть Елизаветинский (защитный) воротник.

Оценить состояние на наличие целлюлита и назначить соответствующее лечение.

Поэкспериментировать с различными техниками наложения повязок, чтобы минимизировать натяжение трубки.

Повторно измерить гастростомический тракт, чтобы убедиться в правильной длине стержня, особенно если по мере набора веса возникает непереносимость (трубки).

Целлюлит и/или инфекция вокруг стомы.

Использование антибиотиков периоперационно.

Создание адекватного кожного разреза (1-1.5 см в зависимости от размера трубки) до расположения трубки.

Ограничить давление на кожу посредством наружных удерживающих приспособлений.

Ежедневная обработка стомы до полного заживления.

Увеличить частоты ухода за стомой.

Антибиотики.

Противовоспалительные.

Засорение трубки.

Располагать PEG трубки максимального диаметра.

Промывать трубку водой каждый раз перед использованием и после.

Треннинг владельца по подходящему использованию и поддержанию трубки.

Прочистить трубку газированной водой.

Механически очистить трубку тупым стилетом.

Эндоскопическое лечение стриктур пищевода у собак и кошек

vetadm — Tue, 19 May 2026 09:49:26 +0000

Введение
Эндоскопическая баллонная дилатация и бужирование стриктуры пищевода
• Расположение пациента и анестезия
• Дополнительное оборудование
• Процедура
• Дополнительные методы лечения
• Лечение после процедуры
• Прогнозы и осложнения
Стентирование стриктуры пищевода

Введение

Непосредственно стриктура пищевода описана на данном сайте отдельно, в данной статье будут описаны основные методы лечения, которые по большей части опираются на применение эндоскопических техник. Механическое расширение стриктуры пищевода в большинстве случаев проводится посредством серии введений в просвет стриктуры баллонных катетеров или бужей. Механическая дилатация под эндоскопическим контролем – наиболее успешный и наименее инвазивный метод начального лечения стриктуры пищевода. В дополнение к меньшей инвазивности, эндоскопическая дилатация более успешна по сравнению с хирургической резекцией по причине высокой частоты рецидивов стриктур пищевода последней.

Раздуваемые баллонные катетеры расширяют стриктуру посредством радиальных растягивающих сил, тогда как бужи ведут к приложению продольных разрывных сил. Изучения по сравнению данных двух техник при стриктуре пищевода в гуманной медицине выявили их приблизительно одинаково безопасными и эффективными. На основании благоприятного исхода (способности есть влажную или жесткую пищу и пить воду с минимальной дисфагией и регургитацией) изучения у собак и кошек выявили положительный исход при баллонной дилатации в районе 70%–88%, и сравнимый результат при бужировании в районе 71%.

Первым для лечения стриктуры пищевода начали использовать бужирование, в последующим, с развитием баллонных катетеров они практически заместили бужи. Одним из последних изобретений для баллонной дилатации стриктур пищевода собак и кошек явилась разработка имплантируемой эзофагостомической трубки с расширяемым баллоном – применение данной системы дало многообещающие результаты, кроме кормления, при должном расположении трубки возможно проводить ежедневную дилатацию стриктуры без анестезии.

Процедура баллонной дилатации или бужирования может быть проведена либо под эндоскопическим, либо под флюороскопическим контролем. Эндоскопия дает визуальную оценку протяженности стриктуры пищевода, визуальное руководство входа баллонного дилататора или бужа в просвет стриктуры, и возможность безотлагательной переоценки пищевода после дилатации. Эзофагоскопия также дает возможность проводить идентификацию связанного эзофагита и подлежащих предрасполагающих причин формирования стриктуры пищевода (пр. желудочно-пищеводный рефлюкс и хиатальная грыжа). В дополнение, под эндоскопическим контролем возможно провести расположение само-расправляющегося внутрипросветного стента пищевода в роли паллиативной процедуры для стриктур пищевода, не отвечающих на дилатацию (см ниже). Стентирование пищевода при стриктуре также является методом лечения, но данную технику можно рассматривать как шаг отчаяния, ввиду неудовлетворительности дальнейших результатов и вероятности развития множества серьезных осложнений.

Эндоскопическая баллонная дилатация и бужирование стриктуры пищевода

Расположение пациента и анестезия

Эндоскопическая дилатация стриктур пищевода проводится под общей анестезией. Инструмент, расположение пациента, наркоз и процедура для эндоскопического введения те же, как и описаны для рутинной диагностической эзофагоскопии. Ввиду крайней болезненности процедуры механической дилатации стриктуры пищевода в анестезиологическое пособие оптимально добавлять наркотические анальгетики.

Дополнительное оборудование

Кроме оборудования для гибкой эндоскопии и диагностической эзофагоскопии, в зависимости от исполняемой техники должны присутствовать либо набор баллонных дилататоров с приспособлением для раздувания под должным давлением, либо набор бужей.

Баллонные дилататоры

Баллонные катетеры подразделяются на два основных типа:
1. Баллонные дилататоры, проводимые через инструментальный канал эндоскопа (through-the-scope [TTS] type).
2. Баллонные дилататоры, продвигаемые над проволочным направителем (over-the-wire [OTW] type) под эндоскопическим контролем.

Пищеводный баллонный дилататор создается достаточно жестким при его раздутии до давления, указанного производителем, которое обычно составляет 3-10 атмосфер (45–150 psi), в зависимости от конкретного продукта. Для полного курса процедур баллонной дилатации необходим спектр размеров катетеров в зависимости от размеров животного, диаметра стриктуры пищевода и необходимости последовательного повышения диаметра катетера при последующих процедурах.

Баллонный дилататор с контролируемым радиальным расширением (CRE) создан для обеспечения трех различных диаметра контролируемых давлением с минимальным диаметром (“waisting”) в точке контакта со стриктурой. Данный дилататор доступен как для прохождения по инструментальному каналу эндоскопа, так и с расположением над проволочным направителем, каждый из которых раздувается до трех различных диаметров, начиная от наименьшего баллона в 6-7-8 мм до наибольшего баллона 18-19-20 мм; при проведении дилатации баллон может расширяться на 3 мм. Поэтому, полный набор шести баллонов с контролируемым радиальным расширением дают 18 различных диаметров с шагом в 1 мм от 6 до 20 мм. Длина баллона катетера, проходящего через инструментальный канал, составляет 8 см, а катетера, проходящего над проволочным направителем, составляет 5.5 см. Диаметр наибольшего баллона составляет 25 и 30 мм, он иногда полезен у крупных собак. Для раздувания баллона до соответствующего давления необходим специальный прибор с градуировкой по давлению.

В гуманной медицине баллонный дилататор создан для однократного применения; однако, у животных он может использоваться несколько раз до окончательного разрыва. Баллонный катетер TTS с наружным диаметром 2.8 мм может быть проведен через инструментальный канал эндоскопа в случае первичного использования, в последующем после раздувания баллон уже невозможно использовать данным образом, но его можно проводить вдоль эндоскопа при визуализации кончика катетера во время введения для избегания повреждения поверхности слизистой оболочки.

Пищеводные бужи

Доступны различные виды пищеводный бужей, включая металлические бужи, бужи с кончиком в виде оливы, дилататоры Савари-Жильяра с направляющей проволокой. Бужи имеют либо скругленный, либо сужающийся кончик, и их основание шире кончика. Суженные кончик продвигается в просвет стриктуры, и более широкая часть дилатирует стриктуру при дальнейшем продвижении. Для пошагового расширения просвета стриктуры необходим набор бужей с различным диаметром.

Ретроспективный анализ бужей для лечения стриктуры пищевода допустил возможность использования у кошек и собак дилататоров Савари-Жильяра с направляющей проволокой (wire-guided Savary-Gilliard dilators), которые доступны в виде набора буже с повышением диаметра на 1 мм (от 5 до 20).

Процедура

При проведении процедуры, эндоскоп не может быть продвинут позади стриктуры, поэтому инсуффляция должна применять скупо для избегания избыточного раздутия воздухом желудка, это может сопровождаться анестетическими осложнениям, особенно у кошек и мелких собак.

Как при баллонной дилатации, так и при бужировании, вероятность успеха дилатации не находится под влиянием причин развития стриктуры, ее длительности, локализации или начального диаметра стриктуры. Наличие или отсутствие совместного эзофагита не влияют на общий исход, но случаи с эзофагитом могут потребовать больше процедур дилатации.

Идентификация диаметра просвета стриктуры

Диаметр просвета может быть оценен посредством сравнения открытия стриктуры с кончиком баллона известного диаметра, 2.8-мм биопсийным зажимом, катетером, проведенного вдоль эндоскопа; или кончиком эндоскопа, когда он может быть продвинут через стриктуру.

Консервативная оценка начального размера баллона при каждой сессии выбирается благоразумно; когда используются последующие баллоны большего диаметра для последующей дилатации для достижения адекватного баланса открытия, который определяется по допустимой степени надрыва слизистой в зоне стриктуры.

При бужировании стриктуры пищевода, до каждой процедуры место стриктуры она внимательно оценивается эндоскопом и ее диаметр оценивается посредством сравнения бужами различного диаметра. Начальное бужирование проводится с дилататором того же размера или на 2 мм больше, чем начальный диаметр просвета стриктуры.

Непосредственно баллонная дилатация стриктуры

После расположения баллонного катетера TTS по центру стриктуры он раздувается. Альтернативно, при первичном продвижении баллонного катетера OTW направитель продвигается первым через канал в просвет стриктуры под прямой визуализацией, затем эндоскоп отводится, оставляя направитель в позиции. Спущенный OTW затем продвигается над проволокой и располагается в просвете стриктуры под эндоскопическим или флюороскопическим контролем. При любом типе баллонного дилататора, после расположение баллона в центре стриктуры проводится его медленное раздувание дистиллированной водой (лучше, чем воздухом) с давлением указанным производителем при помощи специального прибора. Расположение баллона, перешедшего стриктуру, может быть верифицировано посредством флюороскопии (при доступности), но рутинно в этом редко возникает необходимость. Впадины центра баллона в зоне стриктуры производят талию (“waist”), которая должна исчезнуть при достижении предназначенного давления и полного расширения стриктуры.

Корректное расположение баллона легче достигается под контролем флюороскопии, при этом наблюдается талия баллона с последующим ее исчезновением. Для улучшения качества допустимо использование смеси контраста с физраствором 1:1.

Примечание
В редких случаях, стеноз пищевода выглядит сходно со стриктурой, но при проведении баллонной дилатации не появляется зарубки на баллоне.

Непосредственно бужирование стриктуры пищевода

Вначале через рабочий канал эндоскопа под контролем прямой визуализации в просвет стриктуры вводится проволочный направитель; затем эндоскоп отводится а направитель оставляется на месте. В последующем над направителем в просвет стриктуры вводится хорошо смазанный буж. Это может быть проведено слепым методом или под контролем эндоскопа, подведенного на несколько см проксимальнее месту стриктуры, так чтобы буж наблюдался при его продвижении через стриктуру. Буж продвигается таким образом чтобы наиболее широкая часть прошла через стриктуру и затем отводится, оставляя направитель на месте для следующего введения бужа большего диаметра. Слизистая инспектируется на предмет кровотечения и разрывов после каждого проведения бужей. За каждую сессию вводятся бужи с диаметром большим на 1-3 мм предыдущему, общее их количество составляет 2-4, в зависимости от степени травмы слизистой. Наибольший буж за сессию обычно не превышает 6 мм начального диаметра стриктуры. Избыточные силы должны избегаться ввиду риска перфорации пищевода. Сессии дилатации повторяются по необходимости для разрешения клинических признаков и поддержания диаметра просвета как минимум в 10 мм.

Примечание
Хотя и менее безопасно и эффективно как реальные бужи, в некоторых ситуациях кончик эндоскопа может использоваться как дилататор. Если диаметр стриктуры лишь немного меньше, чем эндоскоп, могут быть проведены нежные попытки протолкнуть эндоскоп через стриктуру для ее дилатации. Просвет пищевода должен поддерживать по центру поля зрения, а избыточные силы должны избегаться для исключения повреждения пищевода или эндоскопа. Если эндоскоп не может быть проведен через стриктуру с условием нежного давления, должен использоваться другой тип дилататора.

Протоколы баллонной дилатации и бужирования стриктуры пищевода

Для проведения процедуры баллонной дилатации и бужирования стриктур пищевода описаны различные протоколы; однако, окончательное руководство не установлено для следующих позиций:
(1) начальный размер баллона или бужа (дилатационный диаметр);
(2) оптимальный финальный дилатационный диаметр;
(3) оптимальное время удержания для каждого раздувания баллона или бужа;
(4) количество последующих дилатацией за сессию;
(5) общее количество сессий дилатации;
(6) интервал времени между повторяющимися сессиями дилатации;
(7) добавочные процедуры при дилатации; или
(8) лечение после дилатации.

Т.е. при баллонной дилатации и бужировании стриктуры пищевода у кошек и собак не определены параметры (длительность, диаметр, длина, локализация и причины) влияющие на успех или потенциальные осложнения эндоскопической дилатации стриктур.

Пример протокола баллонной дилатации стриктуры пищевода

Начальный диаметр баллона приблизительно на 4 мм больше, чем оцененный стартовый диаметр просвета стриктуры. Альтернативное руководство – диаметра баллона на 50%-100% больше, чем просвет стриктуры, он раздувается и удерживается с предназначенным давлением в течение 1-1.5 минут, затем сдувается и отводится, и стриктура повторно исследуется на предмет размера, состояния слизистой и кровотечения.

В большинстве случаев проводится 2-3 дилатации на сессию с последующим баллонном большего диаметра, пока повреждение слизистой не станет оцениваться как тяжелое с возникновением риска дальнейшей перфорации. Диаметр баллона для последующей сессии дилатации основывается на диаметре просвета и субъективной оценки стриктуры после предшествующих сессий дилатации. Если отмечается более одной стриктуры, каждая дилатируется сходным образом. В конце первой сессии, в большинстве случаев, просвет должен быть расширен как минимум на 10 мм, что позволяет провести тщательное исследование оставшегося пищевода при нежном продвижении эндоскопа в желудок.

Количество требуемых повторных сессий и интервал между ними вариабелен. В большинстве изучений, среднее количество сессий дилатации было от 2 до 4; однако, некоторые пациенты могут успешно лечиться посредством одной сессии дилатации, а другие требуют 10 и более. В одной серии случаев при достижении начального размера дилатации 12-18 мм, 67% пациентов требуют в последующем только одну или две сессии дилатации. Средний интервал между сессиями дилатации составляет приблизительно 1 неделю (4-11 дней). Некоторые тяжелые случаи требуют проведения дилатации 2 раза в неделю. Однако, другие изучения описывали успех при использования большего интервала между сессиями (1 раз в 2-3 недели, от 2 дней до 7 недель).

Существуют разноречия между диаметром окончательной дилатации. Субъективно окончательная точка основывается на размере пациента, размере просвета и достижении плата при повторной дилатации, степени разрыва слизистой и благоприятном клиническом ответе (способность пациента переносить мягкую пищу или жидкую пищу с минимальной регургитацией). Общее руководство по точке финального расширения – 10-12 мм для кошек и малых собак с массой менее 8 кг, 12-16 мм для собак с массой 8-20 кг, 16-20 мм для собак с массой 20-40 кг, и 20-30 мм для собак с массой более 40 кг.

Место стриктуры должно визуализироваться при каждой дилатации.

Примерный протокол бужирования стриктуры пищевода

Среднее количество сессий для собак составляет 3, для кошек 4.5, финальный диаметр бужа для большинства собак составляет 9-15 мм, а для кошек – 9-12 мм.

Дополнительные методы лечения при баллонной дилатации и бужировании

Дополнительные процедуры, которые использовались эмпирически для улучшения исхода включают: инъекцию триамцинолона в место стриктуры; лазерный или электрохирургический разрез кольца стриктуры под эндоскопическим контролем; введения митомицина-С в место стриктуры в качестве антифибротического препарата.

Использование кортикостероидов

Вместо системных кортикостероидов, могут рутинно использоваться четырех-квадрантные инъекции в поражения триамцинолона непосредственно до баллонной дилатации. Для инъекции используется одноразовая эндоскопическая игла (23G, 4-мм игла с рабочей длиной 165 см), она проводится через инструментальный канал эндоскопа и проводится инъекция ацетонида триамцинолона под слизистую в краниальный край стриктуры в дозе 0.4 мг/кг или 0.5-1.0 мл в четыре квадранта до создания видимых пузырьков.

Лазерный или электрохирургический разрез кольца стриктуры перед дилатацией

Использование эндоскопически направленного лазера или электрокоагулятора используется для создания четырех-квадрантных радиальных надреза или вырезки в зрелой фиброзной стриктуре непосредственно перед баллонной катетеризацией иди бужированием, или же может рассматриваться как первичное средство лечения стриктуры пищевода вместо дилатации. Предположительно это улучшает эффективность баллонной дилатации (бужирования) в некоторых случаях и снижает степень разрыва слизистой.

Введение в полость стриктуры митомицина-C

Наконец, в случаях если стриктура повторно рецидивирует после дилатации, прямое нанесения митомицина-С в место стриктур сразу после дилатации может помочь снизить формирование коллагена и рецидива стриктуры. Митомицин-С (mitomycin-C) – 5 мл 0.1% раствора может инфузироваться непосредственно в место стриктуры через полиэтиленовую трубку, проведенную через канал эндоскопа, или может накладываться посредством смачивания препаратом тампона, который затем переносится и удерживается напротив места поражения на протяжении 5 минут посредством эндоскопического зажима. После 5-минутного контакта, остатки митомицина-С смываются водой. Побочные эффекты не описаны, но должна быть рассмотрена вероятность повреждения нормальной слизистой пищевода.

Лечение после процедуры

Ввиду факта значительной болезненности процедуры дилатации, оптимально проводить качественное обезболивание (пр. дериваты морфина) непосредственно во время самой процедуры и на протяжении 24-48 последующих часов.

Дополнительное лечение эзофагита назначается в период проведения серии дилатаций и должно продолжаться в течение 2-3 недель после последней процедуры. Для снижения потенциала дальнейшего повреждения от рефлюкса желудочной кислоты назначаются ингибиторы протонной помпы (ИПП) в виде омепразола или антагонисты H₂-гистаминовых рецепторов, а также вероятна польза от цизаприда или метоклопрамида. Суспензия сукральфата может быть добавлена в качества протектанта слизистой оболочки.

Некоторые авторы рекомендуют назначения антибиотиков широкого спектра действия для контроля бактериальной колонизации поврежденной слизистой.

Эффективность системных кортикостероидов для предотвращения фиброза после дилатации стриктуры пищевода противоречива и не поддержана доказательствами; однако, некоторые авторы назначают преднизон или преднизолон для предотвращения рецидивов стриктуры в дозе 1-2 мг/кг/день на первый 4 недели с последующим понижением на протяжении 2-3 недель. В случае введения триамцинолона в момент дилатации, отпадает необходимость в назначении системных кортикостероидов. Аспирационная пневмония служит прямым противопоказанием к назначению системные ГК.

Животные после процедуры обычно могут принимать мягкий корм или жидкость. Во многих случаях проводится поощрение принятии мягкой пищи как можно скорее, проглатывание болюса мягкой пищи может помочь в поддержке открытым полости пищевода. В некоторых случаях допустимо использовать гастростомическую трубку для кормления, особенно у пациентов с плохим состоянием тела, тяжелым разрывом слизистой или эзофагитом, или невозможности переносить прием пищи после дилатации без постоянной дисфагии, одинофагии и регургитации.

Прогнозы и осложнения баллонной дилатации и бужирования

Благоприятный исход эндоскопического лечения стриктуры пищевода оценивается по способности животного свободно принимать воду, влажную пищу или жесткую пищу с минимальной дисфагией и регургитацией не чаще 1 раза в неделю. При баллонной дилатации стриктуры пищевода у собак и кошек положительный или благоприятный исход составляет 70%–88%, сравнимый результат получается при бужировании - 71%.

При баллонной дилатации развитие осложнений встречается достаточно редко, за исключением мягкого кровотечения и разрывов слизистой. Выраженные и тяжелые разрывы слизистой и кровотечения описаны в 5%-10% случаев. Жизнеугрожающая перфорация пищевода описана в 4%-9% случаев, и клинические характеристики способные предсказать риск перфорации не идентифицированы. Дивертикул пищевода и аспирационная пневмония – редкие осложнения дилатации стриктуры. Благоприятный исход при баллонной дилатации описан в районе 70%-88%.

При бужировании стриктуры пищевода осложнения примерно те же самые что и при баллонной дилатации, но процент перфорации пищевода несколько ниже и составляет 3.6% (по данным исследований).

Стентирование стриктуры пищевода

Внутрипросветное стентирование расценивается как потенциальное паллиативное вмешательство при стриктурах пищевода, когда повторная дилатация (5-10) не ведет к поддержанию достаточного диаметра просвета, чтобы животные могли есть и пить без частой регургитации.

У людей данная техника используется исключительно для лечения злокачественных новообразований пищевода и рефрактерных доброкачественных стриктур. Доступны несколько различных составов и стилей саморасправляющихся сетчатых стентов. У МДЖ в ограниченном количестве использовались стенты из металлического нитинола покрытые силиконом и биоразлагающийся полидиоксанон. Для расположения стента оптимально использовать видеофлюороскопию в сочетании с эндоскопическим руководством. Непосредственно перед введением стента, стриктура подвергается баллонной дилатации.

При расположении стента существует вероятность развития множества осложнений: миграция стента (чаще всего), некроза давления на конце стента, окклюзия стента пищей или волосом, врастание тканей. Якорение стента к стенке пищевода при помощи швов необходимо для предотвращения миграции в желудок. При шейной стриктуре, стент может быть подшит через малый шейный разрез, но при внутригрудном расположении подшить его более тяжело и требует специальное эндоскопическое оборудование или же он подшивается на месте при помощи торакостомии или торакоскопии.

Как бы то ни было, у мелких домашних животных описаны лишь единичные случае установки стента пищевода, и ввиду значительного количества осложнений от его использование практически отказались.

Колоноскопия собак и кошек

vetadm — Tue, 12 May 2026 09:09:46 +0000

Определения, показания
Инструменты
Подготовка пациента
Седация и положение
Процедура
Находки в норме
Аномальные находки
Осложнения

Определения, показания

Колоноскопия – эндоскопический осмотр ободочной кишки, главного компонента толстого отдела кишечника. Колоноскопия, обычно, это общий термин, при данной процедуре также проводится исследование прямой кишки (ректоскопия), слепо-ободочного соединения, слепой кишки и подвздошной кишки (илеоскопия).

Колоноскопия является безопасной, минимально инвазивной и высокоинформативной эндоскопической процедурой. Ввиду достаточной простоты устройства толстого отдела кишечника у кошек и собак, его эндоскопическое исследование отличается легкостью проведения, и для этого необходимы лишь минимальные клинические знания нормальной и аномальной эндоскопической анатомии, понимание техники проведения и минимальный эндоскопический опыт.

Колоноскопия – важный этап диагностики собак и кошек с проблемами толстого отдела кишечника. В большинстве случаев данный вид эндоскопического исследования применяется в случаях хронических поражений, сопровождаемых такими признаками как толстокишечная диарея, тенезмы, избыток слизи в фекалиях, гематохезия на фоне сформированного кала.

Основная цель проведения колоноскопии кошек и собак – оценка макроскопических и микроскопических изменений слизистой оболочки толстого кишечника, т.е. выявление ее структурных аномалий. Ввиду вероятности воздействия многих причин (см. блок ниже), колоноскопия должна быть частью всестороннего и логического диагностического плана, который включает в себя следующую примерную последовательность: сбор полной истории болезни; тщательное физикальное обследование (включая ректальное исследование); множественные исследования фекалий на предмет паразитирования лямблий; прямой мазок фекалий; ректальное цитологическое исследование; диетические испытания с высоко перевариваемой пищей; диагностическое назначение глистогонного. Следующий шаг (при неэффективности предыдущих) – проведение оценки энтеротоксина фекалий или лечения при помощи амоксициллина, ампициллина или метронидазола для оценки вероятности энтеротоксикоза Clostridium perfringens. Эндоскопическое исследование толстого отдела кишечника проводится лишь в случае неудачи вышеназванных исследований. Следует помнить, что большинству животных с толстокишечным поносом для постановки диагноза и подбора подходящего лечения не требуется проведение колоноскопии. Т.е. колоноскопия всегда должна использоваться как часть рационального диагностического плана, а не первый и отдельный вид исследования.

Суть в том, что многие заболевания толстого отдела кишечника могут быть окончательно диагностированы или исключены лишь посредством биопсии слизистой оболочки. Большую информативность результатов патоморфологического исследования может дать хирургическое получение биоптатов посредством диагностической лапаротомии, но сходная информативность может быть достигнута и при получении образцов во время колоноскопии, которая отличается меньшей инвазивностью.

Рвота, наблюдаемая у кошек до 30% случаев, возникает по причине поражения дистальных отделов тонкого кишечника или толстокишечных проблем, поэтому попытки забора биоптатов из подвздошной кишки предпринимается у всех МДЖ на фоне эндоскопии верхних отделов ЖКТ.

Также следует упомянуть следующие области применения колоноскопии у собак и кошек:
• добавочная часть эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ с забором биоптатов из подвздошной кишки (так, у кошек до 30% случаев рвоты развивается на фоне поражения дистального тонкого кишечника или толстого кишечника, и, при подозрении на данные поражения, забор биоптатов должен быть произведен у всех животных);
• более подробное исследование аномальных находок ректальной дигитальной пальпации с забором биоптатов;
• онкологический мониторинг места резекции или анастомоза после удаления опухоли;
• раннее обнаружение рецидивов опухолей;
• терапевтический мониторинг воспалительных заболеваний ободочной кишки (степень полезности не определена);
• оценка эффективности химиотерапии (пр. лимфома ободочной кишки, но существует мнение, что при этом ответ на химиотерапию и рецидивы лучше отслеживать посредством УЗИ);
• компонент диагностического плана при дефекации оформленным стулом, сопровождаемая тенезмами, дисхезией, гематохезией или избыточной продукции слизи (исключение поражения дистальной ободочной кишки).
• оценка запора определяемом при идентификации обструктивных поражений на рентгене (получение биоптатов для дальнейшей оценки причин обструкции).
• извлечение инородного тела ободочной кишки (редкое показание);
• проведение терапевтической баллонной дилатации стриктуры ободочной кишки под эндоскопическим контролем;
• эндоскопическое стентирование стриктур ободочной кишки;
• острый запор или случаи тяжелой гематохезии с поносом или без него;
• лазерная абляция опухолей ободочной или прямой кишок.

Блок. Распространенные причины толстокишечного поноса

• Диетические нарушения и непереносимость.
• Trichuris vulpis (собаки)
• Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)
– лимфоплазмаклеточный колит
– эозинофильный колит
• Идиопатический толстокишечный понос (собаки)
– Синдром раздраженной кишки
– Толстокишечная диарея, отвечающая на клетчатку
• Энтеротоксикоз Clostridium perfringens
• Новообразования
– Аденоматозный полип (собаки)
– Аденокарцинома
– Лимфома
• Гистоплазмоз

Наиболее важными ограничениями колоноскопии или илеоскопии являются функциональные заболевания, нарушения моторики или диетические проблемы. Также, ограничениями являются внекишечные структурные заболевания или болезненные процессы мышечной слизистой оболочки, которые не могут быть достигнуты при получении эндоскопических биоптатов.

Инструменты

Жесткая колоноскопия

Жесткие проктосигмоидоскопы (гуманные) относительно недороги и легки в использовании. Они доступны как для взрослых (диаметр 18 мм), так и для детей (диаметр 9 мм), последний особенно полезен у кошек и собак малых пород. Максимальная длина жесткого эндоскопа составляет порядка 25 см, что ограничивает зону исследования нисходящей ободочной кишки. Т.е. при жесткой колоноскопии кошек и собак отсутствует возможность исследования толстого кишечника от поперечного отдела ободочной кишки и выше, и ряд заболеваний диагностировать не представляется возможным (пр. инверсия слепой кишки, паразитирование власоглавов [whipworms], воспалительные или опухолевые заболевания с расположением вне зоны досягаемости).Однако, большинство воспалительных нарушений вовлекают ободочную кишку диффузно, поэтому визуализация и биопсия только нисходящей ободочной кишки обычно ведет к постановке диагноза. Дополнительно, многие опухоли распложены в дистальном отделе ободочной кишки и в прямой кишке – они могут быть адекватно оценены при помощи жесткого эндоскопа.

Для получения биоптатов подходят биопсийные зажимы для прямой кишки или матки (особенно изогнутые) с длиной большей, чем жесткий эндоскоп. Но, визуализация, а также контроль биопсийных зажимов не так хороши, как при использовании гибкого эндоскопа.

Гибкая эндоскопия

Гибкая эндоскопия позволяет провести оценку слизистой поверхности всей ободочной кишки, слепой кишки, и у некоторых средних и крупных собак – дистального отдела подвздошной кишки. Гибкий эндоскоп с наружным диаметром менее 10 мм и рабочей длиной 100 см может быть отличным выбором для колоноскопии у собак и кошек. У крупных пород собак может потребоваться использование эндоскопа с рабочей длиной 140 см. Для поворотов в поперечном и восходящем отделе ободочной кишки важно чтобы кончик эндоскопа отклонялся в 4-х направлениях. Рабочий/инструментальный канал с диаметром от 2.8 мм важен при получении адекватных тканевых образцов для последующего патоморфологического исследования (биоптатов).

Подготовка пациента

Подготовка при проведении жесткой и гибкой и жесткой колоноскопии собак и кошек несколько отличается, поэтому будет описана по отдельности.

Жесткая колоноскопия

При жесткой колоноскопии требуется удаление фекалий с нисходящего отдела ободочной кишки (зоны досягаемости), при этом достаточно голодания перед процедурой и проведения 2-3 клизм.

Гибкая колоноскопия

При гибкой колоноскопии важным условием является полная эвакуация фекалий из ободочной кишки и дистальной части подвздошной кишки. Перед процедурой животному назначается голодная диета (на 24-36 ч), назначается лаважная жидкость для промывания ЖКТ, а также многократная клизма.

Раствор для лаважа ободочной кишки является изотонической смесью воды, электролитов и полиэтиленгликоля, при его прохождении через кишечник абсорбция и секреция жидкости либо отсутствует, либо минимальна. При проходе по ЖКТ он физически смывает фекалии и очищает слизистую толстого отделка кишечника.

Собаки получают две дозы 60 мл/кг с интервалом 2-4 часа при рото-желудочной интубации вечером перед колоноскопией. Кошки получают 30 мл/кг с интервалом 2-4 часа через носо-желудочный зонд также вечером перед колоноскопией.

В дополнение к лаважу, после каждого его введения животному проводится клизма с теплой водой (20 мл/кг), а также клизма проводится непосредственно за 1-2 часа до проведения колоноскопии. Хорошо смазанная трубка для клизмы должны быть нежно введена на длину равную длине от ануса до последнего ребра.

Выпаивание лаважного раствора для промывания ЖКТ является оптимальным способом очистки кишечника, но его применение грозит развитием серьезных и подчас фатальных осложнений, самым значимым из которых является аспирация в легкие данного раствора.

У собак, при использовании большого объема данного раствора, относительно часто отмечается рвота или регургитация, поэтому ветеринар должен быть готов быстро удалить рото-желудочный зонд, для создания возможности животному выделить жидкость из глотки и пасти и снизить шанс аспирации. Выпаивание лаважного раствора возможно под седацией животного, но ряд авторов не рекомендуют создавать угнетение сознания при рото-желудочной и носо-желудочной интубации, т.к. это может снизить защитный кашлевой и рвотный рефлексы. Исходя из этого, агрессивных животных подготавливают при помощи 3-5 дополнительных клизм, вместо использования орального лаважного раствора, при этом качество подготовки кишечника становится меньше оптимального.

При отказе от использования лаважного раствора для опустошения кишечника, для облегчения процедуры колоноскопии может быть проведено тщательное промывание полости через добавочную помпу присоединенную к биопсийному каналу с последующим отсасыванием жидкости.

Ввиду постоянных трудностей при назначении лаважного раствора и постоянного риска аспирации, часть ветеринаров для подготовки ободочной кишки используют рутинно лишь множественные клизмы. При этом часто снижается визуализация восходящей ободочной кишки и слепой кишок, и для полного исследования требуется дополнительное промывание и отсасывание. Однако, некоторые кошки могут быть адекватно подготовлены только при помощи множественных клизм по причине их относительно короткой ободочной кишки.

Важно чтобы в момент введения теплой водяной клизмы животному в анестезии, оно должно быть должным образом интубировано, а манжета раздута.

Седация и положение

Для оптимальной оценки ободочной кишки и снижения дискомфорта пациента требуется либо седация, либо общая анестезия. Жесткая эндоскопия вызывает минимальный дискомфорт, гибкая эндоскопия создает больший дискомфорт при прохождении поперечной и восходящей ободочной кишки, а также слепой кишки (происходит растяжение присоединения брыжейки).

Как при диагностической эндоскопии верхних отделов ЖКТ, при проведении гибкой эндоскопии животное располагается на левом боку. Это позволяет проходить эндоскопу вокруг изгиба из нисходящей ободочной кишки до поперечной и далее в восходящую, и позволяет избегать скопления жидкости в поперечной ободочной кишке.

Процедура

Первый пункт любой колоноскопии кошек и собак – дигитальное ректальное исследование, его целью является идентификация состояний, ведущих к затруднению введения эндоскопа и вероятной перфорации прямой кишки (пр. различные виды обструкции, массы, язвы, дивертикулы, промежностная грыжа). Далее пойдет отдельное описание техник жесткого и гибкого эндоскопического исследования толстого отдела кишечника у мелких домашних животных.

Жесткая колоноскопия

При жесткой эндоскопии исследование может быть проведено в стоячем положении животного, расположении его на груди или на правом боку.

Жесткий эндоскоп имеет гладкий обтуратор, он может быть введен совместно с тубусом для облегчения прохождения через анальный сфинктер. В последующем обтуратор должен быть удален, и на его место помещен хорошо смазанный жесткий эндоскоп. При введении эндоскопа происходит постоянная инсуффляция воздуха в толстый кишечник, при этом ассистент может обхватить и герметизировать перианальные ткани вокруг тубуса эндоскопа. Важным условием продвижения эндоскопа является постоянная хорошая видимость раздутой кишки, в противном случае может развиваться перфорация.

Инсуффляция растягивает ободочную кишку и расправляет складки слизистой, которые наиболее выражены в прямой кишке и дистальной части нисходящей ободочной кишки. Невозможность растяжения ободочной кишки может указывать на тяжелый фиброз вторичный к хроническому воспалению или наличию стриктуры. Эндоскоп должен медленно продвигаться при постоянной инсуффляции воздуха далее в нисходящую ободочную кишку насколько это возможно далеко, пока продвижение не встретит сопротивление.

Полная оценка ободочной кишки проводится при медленном отведении эндоскопа, при этом воздух должен постоянно инсуффлироваться в целях создания чистой визуальной картины просвета нисходящей ободочной кишки.

При получении биоптатов, ветеринар располагает кончик эндоскопа в пределах 1 см от предполагаемой зоны забора материала. Линза обзора должна быть открыта, что позволяет ободочной кишке спадаться при движении воздуха наружу через открытый конец эндоскопа. Зона забора образца должна быть видима, жесткий биопсийный зажим продвигается через открытый эндоскоп и открывается, зона нежно захватывается. Перед полным закрытием зажима, он должен нежно двигаться взад и вперед. При захвате только слизистого и подслизистого слоя, ткани должны свободно двигаться. Однако, если ткани жестко присоединены к стенке ободочной кишки, зажим захватывает мышечный слой и возможно развитие перфорации. При этом зажим открывается и забор материала проводится на новом месте с отступлением как минимум на 1 см.

Образцы биопсии должны быть собраны с видимых поражений и с нормально выглядящей слизистой. Минимальное количество биоптатов – три, в разной локации.

Гибкая эндоскопия

После смазки эндоскопа на длину около 20 см он вводится на 1-2 см в прямую кишку и начинается инсуффляция воздуха, для предотвращения обратной утечки ассистент тесно обжимает перианальные ткани вокруг трубки введения. Философия безопасной колоноскопии состоит из трех компонентов: «централизация, инсуффляция, продвижение», она применяется повторно при продвижении эндоскопа по направлению к слепой кишке.

Продвижение эндоскопа по ободочной кишке должно совершаться при сохранении ясного вида центра просвета, что снижает вероятность ее повреждения или перфорации. Получение чистого просвета или «туннельного вида» достигается посредством постоянной или перемежающейся инсуффляции воздуха, манипуляциями двумя рычагами отклонения и ротационного скручивания трубки введения. В некоторых участках эндоскоп может продвигаться лишь на 1-2 см до потери ясного вида просвета, в других локациях возможность продвижения сохраняется на 5-10 см или более. В случае потери ясного центрального вида, эндоскоп слегка отводится и посредством выполнения вышеперечисленных манипуляций «туннельный вид» возвращается. При продвижении эндоскопа сопротивление должно быть либо минимальным, либо полностью отсутствовать. При медленном прохождении эндоскопа по нисходящей ободочной кишке проводится оценка ее слизистой оболочки. При некоторых отклонениях (пр. фиброз на фоне хронического воспаления, стриктура, неадекватное предотвращение ассистентом утечки воздуха) невозможно выполнить растяжение просвета.

Примечание.В норме у кошек и собак присутствует частичная складка, отделяющая прямую кишку от нисходящей ободочной кишки, она располагается примерно посередине тазового канала на левой стороне, но при инсуффляции воздуха происходит почти полное ее расправление.

Начало поперечной ободочной кишки характеризуется изменением направления просвета кишечника слева направо (селезеночный изгиб), у собак данный угол составляется порядка 90°, у кошек данный угол различим слабее и составляет менее 90°. Продолжающаяся инсуффляция воздуха снижает угол изгиба. Кончик эндоскопа должен быть отклонен в дорсальном направлении (от левой части тела к правой), воздух продолжает вдуваться, и вводимая трубка медленно продвигается в поперечный отдел ободочной кишки. Визуализация может теряться на короткие момент на входе в поперечную ободочную кишку и в ожидании ее растяжения воздухом. У большинства кошек, инсуффляция нисходящей ободочной кишки ведет к растяжению всего толстого кишечника. После достижения эндоскопом поперечной ободочной кишки, кончик выпрямляется и центрируется в середине просвета, трубка введения медленно продвигается до изгиба, который означает начало восходящей ободочной кишки. Эндоскоп должен скользить легко вдоль слизистой у большинства собак. У кошек, кишечный тракт очень эластичный, и поэтому в некоторых случаях требуется мануальная поддержка вводимого эндоскопа посредством манипуляций брюшной стенкой. Если просвет поперечной ободочной кишки не видим, часто помогает легкое скручивание трубки введения и ангуляция наружного рычага отклонения.

Поперечная ободочная кишка очень короткая (собаки – 5-8 см, кошки 2-4 см) пересекает брюшную полость слева направо и изгибаясь входит в восходящую ободочную кишку, что выглядит сходно с изгибом между нисходящей и поперечной ободочной кишкой. Продвижение вокруг данного изгиба сходно с техникой, применяемой при входе в поперечную ободочную кишку, но кончик теперь отклоняется каудально.

Восходящая ободочная кишка, как и поперечная также коротка (собаки 3-6 см, кошки 1-2 см) и в конце идентифицируется сфинктер в виде звездоподобного открытия, прилегающего к слепо-ободочному соединению.

При идентификации подвздошно-ободочного сфинктера и слепо-ободочного соединения у собак и кошек обычно отмечаются некоторые трудности. У части собак отверстие слепо-ободочного соединения закрыто и внешне отличается от других соединений, у другой части собак, оно частично или по большей части закрыто. У кошек при распознавании слепо-ободочного соединения также отмечаются трудности, т.к. у данного вида животных слепая кишка представляет всего лишь очень малое окончание, мешок на конце восходящей ободочной кишки. Слепо-ободочное соединение часто представляется прямо впереди у собак и может быть пройдено эндоскопом у представителей средних и крупных пород. Слепо-ободочное соединение у кошек обычно открыто или частично открыто. У собак оно часто открыто, но при закрытии выглядит как плоский сфинктер.

Подвздошно-ободочный сфинктер обычно легко распознается у собак по его выступанию в виде маленького вулкана в просвет ободочной кишки. Сфинктер чаще закрыт, но может быть открыт и легко проходиться. У кошек, подвздошно-ободочный сфинктер выглядит как малая складка слизистой.

У собак должен быть произведен вход в слепую кишку, у кошек, ввиду малого размера, вход лишь визуализируется. С учетом вероятного содержания в слепой кишке слизи или химуса, для лучшей визуализации должно проводится смывание содержимого. Биопсия в слепой кишке проводится легко.

У собак средних и крупных пород, зачастую возможно войте в подвздошную кишку (илеоскопия) с целью оценки слизистой и получения биоптатов. У кошек и малых пород собак ввиду малого размера подвздошно-ободочного сфинктера – его интубация обычным эндоскопом редко достижима, но это возможно при использовании педиатрического эндоскопа с рабочим диаметром трубки введения <6.0 мм. При попытках интубации подвздошной кишки у малых пород собак и кошек должны соблюдаться крайние меры предосторожности для предотвращения разрыва ободочной кишки.

При невозможности провести эндоскоп в подвздошную кишку допустимо получения биоптатов слепым методом, при этом биопсийные зажимы бережно продвигаются через сфинктер, открываются в подвздошной кишке, нежно продвигаются до получения некоторого сопротивления и чашки сжимаются с последующим выведением через инструментальный канал эндоскопа.

При отведении эндоскопа проводится инспекция слизистой ободочной кишки и забор биоптатов слизистой. Поперечное расположение зажима для биопсии по отношению к слизистой легче достигается в зоне изгибов, в слепой кишке и из внутрипросветных масс. В других местах, лучше отвести биопсийный зажим с открытыми чашками рядом с кончиком эндоскопа, затем изогнуть кончик при помощи одного или обеих рычагов отклонения так чтобы кончик по возможности входил в слизистую, продвинуть биопсийный зажим и закрыть чашки. При биопсии слепой кишки должны соблюдаться предосторожности чтобы не вызвать ее инверсию при заборе биоптатов. Риск перфорации ободочной кишки при получении биоптатов повышается при использовании жесткой колоноскопии, а также при использовании изогнутых зажимов проводимых параллельно эндоскопу.

Маневр ретрофлексии при колоноскопии

Ретрофлексия применяется для визуализации слизистой ануса со стороны прямой кишки, в данном месте могут располагаться многие опухоли, при этом кончик изгибается назад на 180°. Данный маневр достижим только у собак среднего и крупного размеров (от 10 кг).

При выполнении маневра ретрофлексии в ободочной кишке, кончик располагается на расстоянии порядка 25-20 см от ануса, просвет максимально растягивается посредством инсуффляции воздуха, внутренний рычаг полностью изгибается против часовой стрелки и в этом время эндоскоп нежно движется вперед на 5-10 см. Это создает возможность получения обратного вида эндоскопа. После совершения ретрофлексии, эндоскоп должен медленно отводиться назад по направлению к терминальной прямой кишке. Воздух должен постоянно инсуффлироваться, и захват перианальных тканей вокруг эндоскопа должен быть тугим. При встрече со складкой слизистой, для возможности визуализации терминальной части прямой кишки может потребоваться ротация эндоскопа по часовой и против часовой стрелке. При достижении аноректального соединения, требуется проведение ротации трубки введения контрольной ручки против и по часовой стрелке так чтобы визуализировать слизистую позади трубки введения. Это распространенное место развития опухоли обычно не полностью исследуется в случае, если эндоскопист смотрит вперед. До выведения эндоскопа из ануса наружу, кончик эндоскопа должен быть распрямлен.

При необходимости получения биоптатов в данном виде, соблюдается предосторожность при проведении зажима через инструментальный канал, ввиду вероятности его повреждения в изогнутом состоянии. Кончик может быть слегка распрямлен для возможности прохождения зажима через изгиб, но затем опять согнут на 180° до выхода зажима из кончика чтобы не повредить слизистую.

Окончание процедуры

В конце процедуры, эндоскоп полностью выводится; эвакуация воздуха достигается при прекращении компрессии ануса. У кошек, инсуффляция толстого кишечника может вести к растяжению тонкого кишечника и окончательно к раздутию желудка, что потенциально может вести к дыхательным нарушениям. В случае возникновение избыточного раздутия желудка, это может быть разрешено при введении зонда с последующими активной или пассивной аспирацией. В период пробуждения проводится постоянный мониторинг его состояния, экстубация проводится как можно позже. У части животных, особенно у кошек, в период пробуждения отмечается рвота, эвакуация желудочного содержимого снижает вероятность рвоты.

Находки в норме

Слизистая ободочной кишки бледно розовая, гладкая и блестящая; подслизистые кровеносные сосуды обычно наблюдаются на всем протяжении ободочной кишки. Обычно представлены бледные бляшки лимфоидных фолликул с диаметром в 2-3 мм и центральным углублением. Гиперемия интерпретируется с предосторожностями, т.к. может развиваться в ответ на теплую водяную клизму, травмы от резиновой трубки эндоскопа, или же от воспаления слизистой оболочки.

В зависимости от подготовки пациента, количество фекалий может быть очень малым или очень большим. Малое количество жидкости обычно представлено в наиболее зависимой части ободочной кишки, и она может быть отсосана через рабочий канал. Если фекалии прилипают к слизистой, можно попытаться их смыть, но обычно это ведет к скоплению большого количества жидкости в просвете, что скрывает вид.

Решительное промывание может быть достигнуто при помощи большого шприца (60 мл у собак, 20 мл у кошек) с теплой водой, присоединенной к рабочему каналу, может потребоваться использование специализированной помпы.

Иногда, особенно у кошек, могут встречаться глыбки шерсти. Малое количество волос может смываться со слизистой, но большие комки может потребоваться захватить при помощи зажимов для инородных тел и удалить.

Аномальные находки

Невозможность в визуализации подслизистых кровеносных сосудов может развиваться по причине отека или инфильтрации воспалительными или опухолевыми клетками. Повышенная зернистость слизистой (грубость поверхности), часто сопровождаемая повышенной хрупкостью (избыточная кровоточивость, связанная с контактом со слизистой эндоскопом или воздействием биопсийных зажимов) может отмечаться при воспалительных или опухолевых состояниях.

Наиболее распространенными аномалиями толстого отдела кишечника являются некоторые формы колита. Это может быть ограничено ободочной кишкой или быть частью ВЗК всего ЖКТ. Макроскопический вид может ранжировать от нормы до выраженного изменения формы, зернистости, с ломкой утолщенной слизистой оболочкой и лимфоидной гиперплазией. Сходно с желудком и 12-перстной кишкой, предложен эндоскопический счет активности заболевания для внешнего вида слизистой ободочной кишки с учетом хрупкости, зернистости и эрозий. Подслизистые слои становятся невидимыми. Может отмечаться гиперемия слизистой. В редких случаях, могут быть представлены эрозии или язвы слизистой. Макроскопический вид не может быть дифференцирован от гистиоцитарного язвенного колита, редкой формы колита, наблюдаемого чаще у молодых собак различных пород (Боксер, Французский Бульдог, Бигль и др.) по причине инфекции специальным инвазивным штамом Escherichia coli. Редкие причины колитов (пр. по причине гистоплазмоза, питиоза или прототекоза) эндоскопически выглядят одинаково. Далее, измененная слизистая может быть несомненно внешне спутана с опухолью, поэтому важно собрать адекватное количество биоптатов чтобы ошибочно не интерпретировать внешнюю картину.

Опухоли ободочной кишки, особенно лимфома, могут выглядеть идентично воспалительному колиту и для постановки окончательного диагноза должны дифференцировать посредством иммуногистохимии. Другие большие кишечные массы могут быть доброкачественными полипами или злокачественными опухолями, включая такие виды как аденокарцинома и лейомиосаркома, обе опухоли чаще более локальные и на поздних стадиях могут выпадать в просвет с пролиферативным видом неправильной формы. Полипы могут быть с широким основанием (сидячие или сессильные сруктуры) или же на ножке – т.к. возможна злокачественная трансформация, они удаляются хирургических с их слизистых прикреплением, или же эндоскопически при помощи ловушек или элетрокаутеризацию.

Инверсия слепой кишки и подвздошно-ободочная инвагинация внешне выглядят как внутрипросветные гладкие массы и должны дифференцироваться от опухолей. Другие находки включают фекальных паразитов, подвздошно-ободочная или подвздошно-слепая инвагинация (часто диагностируется посредством ультразвука до эндоскопии), или ректальные стриктуры.

Осложнения

При должном проведении колоноскопии, процедура у кошек и собак является относительно безопасной, при этом гибкая колоноскопия может быть более безопасной по сравнению с жесткой.

Главные и фатальные осложнения эндоскопического исследования толстого кишечника заключаются в следующем: аспирация желудочно-кишечного раствора для лаважа; перфорация толстого кишечника; избыточное кровотечение после биопсии аденокарциномы. Смертность при колоноскопии крайне низкая, описана единственная смерть собаки после аспирации раствора для лаважа ЖКТ. Малые осложнения возникают в тех случаях, когда побочное действие процедуры требует минимального лечения или мониторинга, их описанная встречаемость составляет порядка 3.4%. Общая встречаемость как больших, так и малых осложнений при колоноскопии составляет по описаниям порядка 8.5%. Частота осложнений зависит от опытности эндоскописта, у новичков осложнения встречаются чаще.

Эндоскопическое извлечение инородного тела 12-перстной кишки и толстого отдела кишечника у собак и кошек

vetadm — Tue, 21 Apr 2026 08:38:11 +0000

Инородное тело 12-перстной кишки

Инородное тело 12-перстной кишки извлечь при помощи эндоскопа значительно тяжелее, чем инородное тело желудка, для этого существуют следующие основные препятствия:
• заклинивание инородного тела в кишечнике, эндоскопические маневры с ним могут вести к значительным рискам в виде перфорации и инвагинации;
• ограниченное пространство в кишечнике для маневра эндоскопом и хорошего захвата инородного тела;
• невозможность маневрировать в кишечнике посредством трубки поверх эндоскопа (overtube).

В некоторых случаях, при эндоскопическом обнаружении инородного тела в 12-перстной кишке, проводятся попытки его захвата и при условии легкого скольжения с минимальным сопротивлением – объект отводится в желудок, и проводится через пищевод (может потребоваться изменение захвата в желудке). В целях расслабления пилоруса и 12-перстной кишки может быть ВВ введен глюкагон (0.05 мг/кг, без превышения общей дозы 1 мг) – это может улучшить визуализацию и снизить сопротивление при вытягивании инородного тела.

Инородные тела в виде нити, обнаруживаемые в тонком кишечнике, должны быть захвачены и нежно потянуты, но при наличии сопротивления – дальнейшее натяжение не должно прилагаться ввиду вероятности перфорации кишечника – показано хирургическое вмешательство.

Как заключение можно сказать, что основным методом извлечения инородного тела 12-перстной кишки является хирургический.

Инородное тело толстого отдела кишечника

Большинство инородных тел, обнаруживаемых в ободочной кишке, могут нормально выйти с фекалиями. Исключение составляют остроконечные объекты (пр. швейная иголка), при которых существует потенциальный риск перфорации нисходящей ободочной кишки или слизистой прямой кишки – они могут безопасно и быстро захватываться, и удаляться посредством эндоскопа. Перед проведением эндоскопического исследования проводится обзорный рентген брюшной полости, и при идентификации признаков перфорации – показано хирургическое вмешательство.

Костные фрагменты в случае их недостаточного переваривания в верхних отделах ЖКТ могут обжиматься слизистой ободочной кишки и вызывать частичную лацерацию или лацерацию на всю толщину. При отсутствии рентген признаков перфорации – проводится колоноскопия при помощи жесткого эндоскопа (только нисходящий отдел ободочной кишки) или гибкого эндоскопа (нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки). Кости нисходящей ободочной кишки в большинстве случаев могут удаляться при помощи жесткого эндоскопа, который используется как для визуализации, таи в роли overtube, защищая слизистую от повреждения извлекаемыми костными фрагментами. Захватывающий зажим или ловушка для полипэктомии – наиболее подходящий инструмент для извлечения инородных тел, но при значительных размерах объекта может потребоваться использование зубчатых зажимов. После извлечения инородного тела, вся прямая кишка и ободочная кишка должны инспектироваться на предмет лацерации.

Ректальное инородное тело – редко вызывает проблемы у кошек и собак, инородные тела с успешным проходом верхних отделов ЖКТ обычно замурованы в фекалии в ободочной кишке и беспроблемно проходят через анус. При наличии инородного тела в прямой кишке вероятна его идентификация при введении термометра или при ректальном исследовании. Редкий случай расположения инородного тела в прямой кишке – случаи насилия, когда инородный объект продвигается через анус в прямую кишку и по причине спазма сфинктера он не может выходить спонтанно. Эндоскопическое извлечение инородных тел прямой кишки под наркозом провести гораздо легче по сравнению с извлечением инородных тел из ободочной кишки.

Эндоскопическое извлечение инородных тел желудка у собак и кошек

vetadm — Mon, 20 Apr 2026 12:49:05 +0000

Введение
Показания
Подготовка и расположение пациента
Процедура
Уход после процедуры

Введение

Эндоскопическое извлечение инородных тел желудка на сегодня имеет широкое распространение, по сравнению с хирургическим методом (гастротомия) эндоскопические методы отличаются меньшими инвазивностью, стоимостью и количеством осложнений. Но, всегда следует помнить, что далеко не все инородные тела желудка подлежат эндоскопическому извлечения, примерами могут служить линейные инородные тела с заходом в 12 перстную кишку, инородные тела значительных размеров, линейные тела особого строения – во всех таких случаях лучше сразу переходить к хирургическому удалению посредством лапаротомии и гастротомии. Также, по результатам одного из исследований – попытки эндоскопического удаления инородных тел желудка в 1/3 случаев оканчивались неудачей и требовали перехода к хирургическому удалению (гастротомия).

Показания

Не все видимые инородные тела желудка вызывают симптомы и иногда идентифицируются случайно при диагностической визуализации. Только порядка четверти владельцев видят поглощение инородных тел животным. Как бы то ни было, все задержавшиеся инородные тела желудка должны быть извлечены, особенно при их значительных размерах, острых краях или потенциальной токсичности. При минимальной клинической выраженности инородного тела желудка, малых размерах и отсутствии потенциала токсичности допустима выжидательная тактика в ожидании спонтанного выхода; однако, объект с нахождением в желудке более 2-3 недель должен быть извлечен. Также, при наличии значительных клинических проявлений (пр. персистирующая рвота, дегидратация или анорексия) – инородное тело должно быть извлечено как можно скорее.

Подготовка и расположение пациента

Перед эндоскопическим извлечением инородного тела желудка проводится стабилизация животного посредством внутривенных инфузий кристаллоидов, объем и состав определяется исходным клиническим состоянием.

Непосредственно перед индукцией анестезии проводится рентгенологическое обследование в целях повторного подтверждения точного расположения инородного тела желудка, ввиду возможности его смещения, инородное тело может выходить из желудка и частично проходить в кишечник после предшествующей диагностики. Отказ от рентген-исследования перед процедурой может повысить анестезиологические риски, а также привести к случаям, когда эндоскопист не обнаруживает инородное тело желудка при проведении процедуры.

Эндоскопическое извлечение инородного тела желудка начинается с расположения животного на левом боку, вероятна последующая ротация пациента по необходимости (см. далее).

Процедура

При проведении процедуры оптимальным условием является пустой желудок, но это не всегда достижимо. Пациент располагается на левом боку, при этом инородное тело желудка смещается на дно органа под действием силы тяжести, что облегчает его извлечение. При наличии пищи или дебриса в желудке и возникновении трудности при идентификации инородного тела, пациент может быть ротирован вначале на спину, а затем на правый бок – в ряде случаев это ведет к отделению желудочного содержимого от инородного тела. Манипуляции с ротацией пациента могут быть повторены, в случае если инородное тело желудка вновь падает в пищу или дебрис. Объект с неровной поверхностью с заклиниванием в антруме обычно остается на месте не смотря на изменения положения тела пациента.

Ключ успешного извлечения инородного тела желудка – получения жесткого захвата и поддержание объекта в должном положении для ретроградного движения из желудка через нижний сфинктер пищевода в сам пищевод, затем краниально вдоль пищевода и через верхний сфинктер пищевода. При захвате инородного тела желудка обычно применяется гибкий эндоскоп, а захват инородных тел проводится специальными инструментами, проведенными по инструментальному/рабочему каналу, и лишь в редких случаях захватывающий инструмент может быть пропущен вдоль эндоскопа (см. Оборудование для эндоскопического извлечения инородных тел ЖКТ кошек и собак). После жесткого захвата инородного тела, оно подтягивается к кончику эндоскопа, и они вытягиваются совместно. При захвате инородного тела может оказать пользу задействование ассистента, который под руководством четких команд эндоскописта захватывает и подводит предмет к кончику эндоскопа, в то время как сам врач контролирует отклонение эндоскопа. Однако, при приобретении достаточного опыта, эндоскопист может выполнять всю процедуру один – он может поддерживать положение инородного тела напротив кончика эндоскопа посредством сгибания тела захватывающего зажима при захвате инструмента в точке выхода из порта рабочего канала используя большой палец для удержания зубцов в закрытом положении вокруг инородного тела (левая рука в это время отводит эндоскоп).

При начальном доступе к инородному телу в желудке, должны быть тщательно определены его размер и конфигурация для выявления лучшего пути захвата (выбрать желобки или выступы, за которые может быть произведен захват) и легчайший путь извлечения. Для примера, хотя длинные кости легко захватываются горизонтально вдоль тела, в горизонтальном положении они не пройдут через верхний и нижний сфинктер пищевода, т.е. лучше захватить длинную кость за тупой кончик с острым концом сзади, так чтобы она могла извлекаться в продольном положении. Плоские объекты (пр. монета) и объекты с неровной поверхностью или узкую проекцию обычно захватываются без трудностей. Для сравнения, значимые умения и терпения могут потребоваться для жесткого захвата с гладкой поверхностью или соскальзывающего или по причине его физической поверхности, или по причине скопления желудочного или кишечного содержимого на поверхности. Оптимально потратить время для приложения маневров в расположении инородного тела в благоприятном положении для создания угла успешного извлечения.

При возникновении трудностей в проведении инородного тела через нижней сфинктер пищевода, кончик эндоскопа должен быть отклонен приблизительно на 30º-40º (нормальный угол между пищеводом и желудком при протягивании по направлению к кардии и заблокирован в данном положении. Это часто помогает маневрировать большими объектами неправильной формы через искривленное желудочно-пищеводное соединение. Отказ от использования изгиба при вытягивании больших объектов через желудочно-пищеводное соединение может вести к выпадению его в период нескольких попыток до достижения пищевода. Проблемы, включающие проход верхнего сфинктера пищевода представлены в разделе «Извлечение инородного тела пищевода».

Также, для поддержания расширения нижнего сфинктера пищевода может использоваться трубка сверху эндоскопа (overtube), так чтобы инородное тело более легко скользило при удержании его рядом с трубкой при выведении эндоскопа (overtube и инородное тело как одна единица).

При необходимости удаления множественных малых кусков инородного материала (пр. фрагментированный пластик или растительный материал), время процедуры может быть укорочено посредством введения overtube в желудок и удаления объектов через данную трубку при помощи эндоскопа (эндоскоп может быть быстро возвращен в желудок после каждого извлечения). При использовании overtube в таких случаях, слизистая пищевода и сфинктер подвергаются меньшей ятрогенной травме.

Трихобезоары иногда могут извлекаться эндоскопически при помощи зажима для инородных тел или ловушки, особенно если трихобезоар имеет трубчатую форму и может быть легко захвачен за любой конец для извлечения целиком. Большие трихобезоары, заполняющие большую часть желудка не могут удаляться эндоскопически, т.к. они обычно продолговатые и жесткие, и переплетение волос предотвращает фрагментацию масс на малые части, которые более подходят для извлечения. Данные большие трихобезоары должны удаляться хирургически.

Часть инородных тел в виде открытого кольца (пр. полный или частичный ошейник с открытым кольцом присоединения поводка, брелок для ключей, куски строгого ошейника, и другие сходные предметы) не подлежат извлечению обычными эндоскопическими зажимами. Альтернативный подход к извлечению включает использование толстых монофиламентных нейлоновых нитей (толстая леска). Стандартный захватывающий зажим вводится в рабочий канал до выхода на дистальном конце эндоскопа, он захватывает один конец лески, второй конец удерживается вне пациента. Затем эндоскоп с нитью аккуратно продвигается в желудок и посредством маневров леска проводится внутри кольца, вновь захватывается зажимом и аккуратно выводится из тела пациента. После этого удерживаются два конца лески и предмет аккуратно вытягивается из желудка, при этом оптимально совершать процесс извлечения инородного тела под эндоскопическим контролем.

После успешного извлечения инородного тела, до завершения процедуры весь желудок и проксимальный отдел 12-перстной кишки должны тщательно инспектироваться на предмет оставшегося инородного материала. Даже если на рентгене представлено только одно инородно тело, на самом деле может быть больше (рентген-прозрачный материал, наложение одного объекта рентген-контрастного тела на другое). Сложенные объекты потенциально могут разделяться в любое время до проведения процедуры и расходиться в различные места желудка. Так, отказ от исследования дна и кардии при помощи J-маневра (см. гастроскопия) может привести к пропуску малых заклиненных объектов.

Уход после процедуры

После извлечения инородного тела желудка, обычно нет необходимости в консервативном лечении (назначение протектантов слизистой желудка [пр. скуральфат], блокаторов H₂-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы [пр. омепразол]). Слизистая желудка заживает быстро, и клинические признаки, прямо связанные с инородным телом, чаще уходят вскоре после его извлечения. Пища и вода обычно возвращаются через 8-12 часов после процедуры.

Гастроскопия кошек и собак

vetadm — Fri, 17 Apr 2026 09:41:53 +0000

Введение
Показания
Предварительное обследование
Оборудование
Подготовка пациента
Анестезия и расположение
Процедура
• Введение
• Значимые анатомические ориентиры желудка
• Желудочно-пищеводное соединение
• Проксимальный отдел и тело желудка
• Ретроверсия (J-маневр)
• Парадоксальное движение и непреднамеренная ретроверсия
• Антрум
• Пилорус
• Гастроскопия кошек: специальные рассмотрения
Варианты эндоскопических находок
• Нормальные находки
• Аномальные находки
Техника биопсии желудка
Цитология
Осложнения гастроскопии

Введение

После начала использования гастроскопии при заболеваниях желудка кошек и собак произошло значительное повышение диагностических возможностей и был выявлен факт, что заболевания слизистой желудка данных животных распространены гораздо шире, чем предполагалось ранее.

Главное предназначение гастроскопии собак и кошек – выявление аномалий слизистой оболочки желудка, которое обычно и стандартно подтверждается посредством получения биоптатов с последующим их патоморфологическим исследованием. Даже при отсутствии макроскопических отклонений слизистой оболочки желудка, исследование образцов биопсии опытным гистопатологом может привести к постановке диагноза.

Кроме этого, гастроскопия может выявлять инородные тела полости желудка, определяет отклонения нормальных анатомических взаимоотношений при смещении желудка или внутренней его компрессии в результате органомегалии прилегающих органов или же наличия новообразований, а также полезна при проведении некоторых манипуляций (пр. удаление полипов желудка, установка чрезкожной гастростомической питательной трубки).

Ценность гастроскопии несколько ограничена возможностью исследования только слизистой оболочки, но даже при этом она дает больше информации по сравнению с контрастным рентген-исследованием. При изменениях более глубоких слоев стенки желудка, расположенных под слизистой оболочкой – гастроскопия обычно применяется совместно с УЗИ. Также, эндоскопическое исследование не оказывает диагностической пользы при нарушениях моторики желудка собак и кошек.

Гастроскопия проводится совместно с эзофагоскопией и дуоденоскопией, при этом поражения могут находиться в любой из вышеперечисленных зон. Последовательная гастроскопия может быть средством мониторинга терапевтического ответа у пациентов с хроническим гастритом, лимфомой желудка и язвами желудка, но эффективность данных методов не доказана, что должно честно обсуждаться с владельцем животного.

При проведении гастроскопии желудка, немаловажную роль играют финансовые ограничения владельца, в случае если недорогие рутинные тесты не дают диагностического результата при нарушениях, характеризующихся желудочно-кишечными признаками, может быть разумнее потратить деньги на раннее эндоскопическое исследование.

Показания

Показаниями для проведения гастроскопии кошек и собак являются клинические признаки, которые характерны для заболеваний желудка: тошнота; саливация; рвота; кровавая рвота (гематемизис); мелена; необъяснимые изменения дыхания; анорексия.

Рвота – распространенное показание для обращения за помощью к ветеринару, далее описаны основные показания для проведения гастроскопии при различных видах рвоты кошек и собак:
• Острая рвота с малой продолжительностью во многих случаях развивается при различных диетических погрешностях (пр. избыток поедания или резкие изменения диеты) или же при поедании инородных тел. Гастроскопия при остром гастрите обычно не проводится (чаще симптоматическое лечение), исключения составляют подозрение на инородное тело желудка и язвы желудка.
• Острая рвота с длительностью более 3-4 дней без облегчения и ответа на консервативное лечение.
• Хроническая перемежающаяся рвота (пр. рецидивирующая рвота с интервалом в 2-3 недели).
• Кровавая рвота (гематемезис) – рассматривается как прямое показания к проведению гастроскопии в любое время ее появления. Язвы желудка и опухоли желудка являются достаточно редкой причиной развития кровавой рвоты, в большинстве случаев гематемезис развивается при хроническом гастрите и острых эрозиях желудка (пр. НПВС) и гипотензии со снижением желудочного кровотока.

Наиболее частыми диагностическими находками при гастроскопии желудка кошек и собак являются нижеследующие:
• Хронический гастрит (± разрастание организмов Helicobacter).
• Поверхностные эрозии желудка
• Инородные тела желудка
• Некоторые нарушения моторики желудка.
• Язвы и опухоли желудка (обнаруживаются легко, но встречаются редко).
• Значительное сужение пилоруса и наличие выступающих складок антрума может предположить наличие гипертрофической гастропатии.

Предварительное обследование

При хронической рвоте перед гастроскопией проводится диагностическое обследование в целях исключения различных заболеваний, способных вести к формированию признаков. План предварительного обследования подчиняется логической последовательности и может включать в себя следующие пункты: сбор полной истории болезни; физикальное обследования; ОАК; биохимический профиль (включая Т4 у кошек со рвотой); ОАМ; исследование фекалий на предмет паразитов (флотация после центрифугирования и антигенный тест на Giardia); оценка на дирофиляриоз у кошек (начиная с антигенного теста на дирофиляриоз); обзорный рентген. Только после исключения метаболических нарушений (пр. почечная недостаточность, сахарный диабет, болезни печени), рентген-контрастного инородного тела и диетических нарушений или пищевой чувствительности – принимается решение о проведении более глубоких диагностических тестов. Это может включать тестирование нарушений, которые не идентифицируются посредством базовых скрининговых тестов (пр. рассмотреть вероятность панкреатита, не диагностированного в острой фазе, лептоспироза и атипичного ГАК), бариевом контрастном изучении, УЗИ или эндоскопии верхних отделов ЖКТ (или комбинации УЗИ и гастроскопии).

При предварительном обследовании животного с хронической рвотой немалую роль играет клиническая проницательность при выборе диагностических тестов с наибольшей чувствительностью.

Контрастное рентген исследование обладает слабой чувствительностью при диагностике нарушения слизистой оболочки желудка, и при выборе чаще отдается предпочтение именно эндоскопическому исследованию. Ультразвуковое исследование оказывает пользу при оценке поражений, находящихся под слизистой оболочной желудка, т.е. в толщине стенки желудка.

Оборудование

Для кошек и собак полное обследование желудка лучше достигается при использовании гибкого эндоскопа с диаметром рабочей части 9.8 мм и менее, и способностью отклонения кончика в 4-х направлениях. У кошек и собак с весом менее 5 кг, предпочтителен диаметр вводимой трубки менее 9 мм (идеален эндоскоп с диаметром 7.8-мм). Использование гибкого эндоскопа меньшего диаметра облегчает проход через канал пилоруса и 12-перстную кишку, по сравнению с эндоскопом большего диаметра, особенно это касается эндоскописта новичка.

У крайне малых пациентов допустимо вместо гастроскопа использовать бронхоскоп, недостатком его применения является отклонения кончика всего лишь в двух направлениях, поэтому правое/левое отклонение должны совершаться через скручивание трубки введения. При использовании бронхоскопа инсуффляция воздуха проводится через инструментальный канал посредством присоединенного шприца или воздушной луковицы (air bulb).

Диаметр и длина эндоскопа во многом определяются легкостью прохождения пилоруса. Так у собак средних и крупных пород проход канала пилоруса может быть проведен гибким эндоскопом практического любого диаметра, и определяющим фактором при выборе является длина рабочей части. Поэтому, при проведении гастроскопии и дуоденоскопии у таких собак, длина рабочей части должна быть от 140 см.

Подготовка пациента

Основное требования для проведения успешной гастроскопии – пустой желудок пациента, данное положение достигается за счет проведения строгой голодной диеты на протяжении 12-18 часов до исследования, дача воды прекращается за 3-4 часа до процедуры.

В ряде случаев, простых подготовительных мер с ограничением приема пищи и воды может быть недостаточно, чаще это касается различных патологических состояний, таких как нарушения моторики желудка (пр. идиопатическая гипомоторика желудка, тяжелый хронический гастрит), обструкция оттока (пр. гипертрофическая гастропатия, опухоли антрума или пилоруса). Находка задержки пищи у животного на фоне должного голодания – может быть важным диагностическим ключом (пр. это высоко специфично для нарушений моторики желудка). В таких случаях при гастроскопии на фоне должных ограничений отмечается нахождение в желудке значительного количества пищи, дебриса или оставшейся желудочной или кишечной жидкости – это может привести к снижению видимости слизистой и нарушению исследования. В таких случаях, биоптаты все еще могут быть получены в зонах визуализируемой слизистой оболочки, но т.к. поражения могут быть легко пропущены – исследование необходимо повторить позднее.

При наличии в желудке крови или сгустков, сам источник кровотечения найти может быть затруднительно. Свободная жидкость может быть отсосана через добавочный канал, но может потребоваться обильный лаваж через зонд большого диаметра для смещения сгустков, после чего эндоскоп вводится заново.

Гастроскопия обычно не проводится в пределах 12-24 часов после контрастного исследования с барием, исключение составляет идентификация инородных тел желудка. Обычно это дает достаточное время для полной очистки от бария и последующей тщательной оценки слизистой оболочки. Добавочный канал эндоскопа не должен использоваться для отсасывания бария, ввиду того, что остатки могут прилипнуть к стенке, и это в дальнейшем требует ремонта.

Анестезия и расположение

Как при любой другой процедуре эндоскопического исследования ЖКТ, требуется общая анестезия. Препараты для анестезии могут изменять моторику кишечника и функцию сфинктеров (включая нижний сфинктер пищевода и пилорус), и должны рассматриваться варианты выбора препаратов с минимальной способностью препятствовать продвижению эндоскопа через желудок и пилорус.

Атропин и другие антихолинэргические препараты используются лишь в неотложных случаях при необходимости повышения ЧСС, данные препараты легко изменяют паттерн движения желудка (увеличение слабости и степени растяжения). Также, данные препараты могут повысить тонус пилоруса, что затрудняет проход через него эндоскопа. Еще одним побочным эффектом является его способность в понижении тонуса нижнего сфинктера пищевода, однако, у большинства животных при начальном исследовании данный сфинктер закрыт несмотря на назначение атропина до начала проведения процедуры.

Чистые агонисты опиоидов (пр. морфин, гидроморфон) повышают тонус пилоруса и не должны использоваться при гастроскопии. При подозрении на инородное тело пищевода и желудка следует избегать использования препаратов потенциирующих рвоту (пр. альфа2-адренагонисты, чистые агонисты опиоидов).

Несмотря на выбор препаратов, опытный эндоскопист обычно не испытывает трудностей при прохождении пилоруса.

При исходной дегидратации пациента проводится ее коррекция посредством ВВ инфузионной терапии до начала проведения процедуры. При проведении гастроскопии может быть оптимально ВВ вводить кристаллоиды из расчета 10 мл/кг/час, в случае сниженного онкотического давления могут быть добавлены коллоиды (пр. альбумин, ГЭК). При необходимости предотвращения или для контроля рвоты могут быть назначены противорвотные средства, эффективным выбором в таких случаях является маропитант или доласетрон.

Один из распространенных протоколов анестезии для гастроскопического исследования заключается в следующем:
• премедикация/транквилизация при помощи ацепромазина и буторфанола, это помогает в успокоении пациента и облегчает установку ВВ катетера.
• индукция посредством внутривенных анестетиков кроткого действия (чаще пропофол, но допустимо кетамин/диазепам) с последующей быстрой интубацией (манжета трубки должна быть раздута в целях избегания аспирации, она не спускается до момента экстубации).
• поддержание анестезии посредством ингаляционного наркоза (пр. изофлуран).

Минимальный мониторинг во время гастроскопии кошек и собак включает в себя следующие пункты: ЧСС, ЧДД, пульсоксиметрия, отслеживание степени растяжения желудка (чтобы не нарушало дыхание). Должная инсуффляция важна для полного исследования желудка, однако, длительная избыточная инсуффляция может вызывать нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Как эндоскопист, так и анестезист должны отслеживать степень и эффект инсуффляции во время процедуры. При избытке воздуха в желудке, он может быть быстро откачан через эндоскоп. Капнометрия, мониторинг давления крови и ЭКГ могут быть полезны при мониторинге гастроскопии кошек и собак, но не являются обязательными.

При проведении стандартной гастроскопии кошек и собак пациент всегда должен располагаться на левом боку, при этом антрум и пилорус находятся сверху (дальше от стола). Данное расположение значительно улучшает возможности эндоскописта исследовать желудок и облегчает проход эндоскопа. При расположении животного на правом боку затрудняется. При расположении на правом боку, затрудняется идентификация эндоскопом угловой вырезки и проход через антрум до пилоруса.

Процедура

Введение

Эндоскопист должен быть знаком с анатомией просвета желудка для успешного маневрирования эндоскопом через его полость, получать ретрофлексионный вид дна желудка и кардии, продвигаться вокруг малой кривизны/угловой вырезки в полость, и идти по каналу пилоруса в 12-перстную кишку. Цель гастроскопии – обследовать все зоны желудка полностью, поэтому начинающий эндоскопист должен научиться хорошо идентифицировать ориентиры. Вначале происходит знакомство с особенностями просвета желудка, затем при помощи ретрофлексии (см. ниже) можно переходить к исследованию вида кардии, затем продвигая эндоскоп вокруг угловой вырезки достигается антрум, через который эндоскоп вводится в пилорус. Некоторые эндоскописты вначале по желудку проводят эндоскоп в 12-перстную кишку, а маневр ретрофлексии совершают после исследования тонкого отдела кишечника (существует мнение что длительная инсуффляция и исследование желудка стимулирует закрытие пилоруса и затрудняют его интубацию).

Значимые анатомические ориентиры желудка

Кардиальная часть – часть желудка, соединяющаяся с пищеводом, в данном месте четыре оболочки каждого органа смешиваются друг с другом (наибольшее различие отмечается в мышечным и слизистом слоях, идущих от пищевода в желудок). Открытие в желудок именуется как нижний сфинктер пищевода (ostium cardiacum) или непосредственно кардия.

Дно желудка (fundus ventriculi) – большой слепой наружный карман расположенный слева и дорсально к кардии. Пищевод соединяется с желудком таким путем, что справа его поверхность продолжается в малую кривизну желудка без окончательной демаркации, слева, формируется вырезка кардии (incisura cardiaca) лежащая между кардией и выступающей частью дна.

Тело желудка (corpus ventriculi) – большая средняя часть органа. Оно простирается от дна слева до пилорической части справа. Наиболее короткий путь пассажа пищи от кардии к пилорической части желудка известен как желудочный желобок (sulcus ventriculi), он проходит по малой кривизне желудка.

Пилорическая часть (pars pylorica) приблизительно дистальная треть желудка, она всегда отчасти мешкообразная при соединении тела желудка с 12-перстной кишкой. Пилорическая часть имеет форму туннеля по направлению к пилорусу, который направлен краниально. Начальные две три пилорической части имеют тонкую стенку и расширяются для формирования полости пилоруса (antrum pyloricum) или же просто антрума. Дистальная часть сокращена и изогнута так, что большая кривизна (каудальная сторона) в три-четыре раза длиннее, чем краниальная сторона.

Пилорус (pylorus) по большей части окружен толстым, двойным мышечным сфинктером при входе в 12-перстную кишку. Он формирует наиболее узкую часть полости желудка. Просвет пилоруса – отверстие привратника (ostium pyloricum). Канал пилоруса (canalis pyloricus) – короткая, наиболее узкая часть между полостью пилоруса и самим пилорусом.

Большая кривизна желудка – выпуклая граница, простирающаяся от кардии до пилоруса; малая кривизна желудка – вогнутая граница желудка, которая также идет от кардии до пилоруса и является кратчайшим путем между ними. Малая кривизна желудка не формирует обычную выпуклость, но формирует 50°-70° угол, именуемый как «угловая вырезка» (incisura angularis) или же просто угол, в нем снаружи расположен сосочковый отросток печени. Пилорическая часть желудка лежит справа от угловой вырезки, а тело желудка лежит слева, т.е. угловая вырезка является ориентиром, подразделяющим желудок на тело и пилорус.

Рисунок. Основные зоны желудка. Наиболее важные ориентиры для гастроскопии – кардия, угол и пилорус.
Источник. Small Animal Endoscopy 3rd Edition

Желудочно-пищеводное соединение

До успешного продвижения в желудок, при прохождении по пищеводу кончик эндоскопа идентифицирует его дистальную часть и отклоняется, при этом отмечается положение и желудочно-пищеводное соединение. Кончик эндоскопа должен быть центрирован в желудочно-пищеводном отверстии. Кончик эндоскопа в дистальной части пищевода при попытке прохождения нижнего сфинктера пищевода отклоняется влево на угол порядка 30° с одновременным отклонением вверх (ротация наружного и внутреннего рычагов против часовой стрелки). У части пациентов требуется либо минимальное отклонение вверх, либо его вообще не требуется. При должном расположении кончика эндоскопа, при входе в желудок должно отсутствовать сопротивление. При слишком глубоком продвижении эндоскопа до начала отклонения, эндоскоп попадает в границу стенки пищевода на напротив задней стороны малой кривизны желудка. В таком случае, кончик эндоскопа отводится и положение его изменяется. Для нормальной визуализации расположения эндоскопа в пищеводе и нижнего сфинктера пищевода может потребоваться инсуффляция воздуха. В большинстве случаев, воздух инсуффлируется постоянно при прохождении эндоскопа по пищеводу и через желудочно-пищеводное соединение.

Проксимальный отдел и тело желудка

Кончик эндоскопа должен располагаться в желудочно-пищеводном соединении, дальше проводится пространственная ориентация и оценка общего вида полости желудка. При входе в желудок наблюдаются складки, в основном на большой кривизне тела. Во многих случаях полость желудка частично или полностью спавшаяся, это чаще касается собак средних и крупных пород и, в случае недостаточной инсуффляции, при прохождении пищевода. При недостаточном раздутии желудка вид ограничен, и требуется пауза для должной инсуффляции, без достаточного растяжения желудка могут возникать трудности в идентификации ключевых ориентиров и проведении полного обследования желудка.

Идеальная степень растяжения желудка не определена, основной используемый ориентир – проведение инсуффляции до начала разделения складок слизистой желудка, это позволяет врачу ориентироваться в пространстве и идентифицировать большинство макроскопических аномалий (пр. язвы, массы, инородное тело). У кошек и малых собак должная степень адекватной инсуффляции может достигаться в течение секунд; у собак крупных пород может потребоваться постоянная инсуффляция в течение 30-120 с. В последующем, может потребоваться большая инсуффляция, для создания возможности исследования всей поверхности слизистой желудка.

При возникновении трудности с растяжением желудка рассматриваются следующие варианты:
• технические неисправности эндоскопа с блокировкой порта воздух/вода (необходима своевременная проверка);
• быстрый рефлюкс воздуха после инсуффляции в желудок (ассистент должен приложить нежное давление на зону шеи для блокировки потери воздуха через пищевод),
• или заболевания желудка, ограничивающие способности его растяжения (крайне редко).

Избыточная инсуффляция может нанести вред организму пациента, вследствие нарушения кровообращения и/или дыхания. Признаки избыточной инсуффляции заключаются в почти полном расправлении складок слизистой, иногда могут наблюдаться поверхностные сосуды, а сама слизистая может представляться блестящей. При избыточной инсуффляции может значительно повыситься частота дыхательных движений (ЧДД), ассистент должен быть готов к изменениям в характере дыхания пациента и любом повышении растяжения переднего отдела брюшной полости. При избыточном раздутии желудка, проводится быстрое его отведения, чаще посредством отсасывания. Во многих случаях, инсуффляция воздуха и отсасывание используются попеременно, это обеспечивает безопасный баланс степени растяжения желудка.

При начальном осмотре желудка отмечаются следующие факторы: наличие жидкости и пище в полости желудка; легкость растяжения стенок желудка; внешний вид складок слизистой желудка.

В норме при должном предварительном голодании желудок собак и кошек полностью пуст, может быть представлено небольшое количество жидкости на дне или на проксимальной стороне большой кривизны. Отклонением считается наличие большого объема жидкости (особенно зеленого или желто-зеленого цвета), это предполагает наличие рефлюкса кишечного содержимого в желудок (пр. последствия глубокой клизмы, дуоденогастральный рефлюкс на фоне кишечной обструкции или первичных нарушениях моторики желудка). Рефлюкс желчи ведет к раздражению слизистой желудка, при значительном скоплении желчи может отмечаться покраснение слизистой. Наличие эритемы слизистой не означает наличие гастрита у животного, для подтверждения гастрита требуется гистопатологическое заключение.

При малом объеме жидкости аспирация редко востребована, в случае, если жидкость скрывает складки слизистой желудка, то может потребоваться аспирация. При проведении аспирации кончик эндоскопа должен располагаться по возможности параллельно к стенке желудка, и применяется перемежающиеся инсуффляция воздуха и аспирация. При использовании отсасывания с расположением кончика эндоскопа перпендикулярно слизистой оболочки, отмечается тенденция захвата части слизистой в инструментальный канал, это затрудняет аспирацию и может вызывать поверхностные поражения слизистой оболочки. Большие предосторожности должны предприниматься для отсасывания жидкости совместно с частицами (пр. пища, дебрис инородное тело), это может привести к обструкции канала.

При постепенном продвижении эндоскопа через проксимальный отдел желудка, может проводиться тщательная оценка тела желудка посредством отклонения кончика при помощи рычагов или же посредством ротации трубки введения правой рукой (torque). При расположении пациента на левом боку и удержании эндоскопа обычным способом (кнопки вверх), эндоскопический вид предсказуем. Гладкая малая кривизна желудка находится справа от врача, и складки слизистой желудка большой кривизны наблюдаются ниже и слева. Требуемые изменения направления обычно производятся левым большим пальцем при воздействии на внутренний рычаг и правой рукой, контролирующей ротацию (torque) вводящей трубки. В большинстве случаев для обеспечения панорамного вида необходимы только малые изменения направления.

Эндоскоп продвигается вдоль большой кривизны до идентификации угла (angulus), который представляется как большая складка, простирающаяся от малой кривизны. Угол – важный ориентир, которые отделяет тело желудка от антрума, после его идентификации малая кривизна желудка может легко дифференцироваться от большой кривизны. При расположении животного на левом боку, антрум направлен вверх (вдаль от стола). При виде из тела желудка, угол и вход в антрум обычно представляется как циркулярное или крестообразное отверстие, растянутое меньше чем тело желудка. Эндоскопист должен быть способным маневрировать вокруг угла для продвижения эндоскопа в антрум, пилорус и 12-перстную кишку.

После визуализации угла и проксимального отдела антрума, эндоскопист имеет опцию продвинуть прямо через канал пилоруса в 12-перстную кишку, или закончить исследование желудка (кардия и дно желудка на это время оценены не полностью). В зависимости от угла освещения эндоскопа, часть проксимально желудка не может наблюдаться при входе в желудок. Для полной визуализации дна и кардии эндоскоп должен произвести ретрофлексию (именуется как ретроверсия или J-маневр), для возможности наблюдать часть эндоскопа входящего через кардию, а также окружающую зону. Маневр ретроверсии проводится либо в данной точке обследования, либо после дуоденоскопии.

Можно получить преимущества при прохождении прямо в пилорус и 12-перстную кишку. Физиологическая функция пилоруса заключается в закрытии в ответ на растяжение желудка. Когда растяжение желудка сохраняется на минимуме, антрум сокращается не активно, пилорус находится в относительно вялом состоянии и эндоскоп может проходить по нему с минимальным сопротивлением. Однако, при наличии большого объема воздуха в желудке, могут возникнуть трудности по причине тугости прохода по пилорусу (особенно у собак больших пород). Также, после приобретения опыта, облегчаются маневры при прохождении трудных зон. Ряд врачей предпочитают краткое исследование всего желудка с последующим входом в 12-перстную кишку, с последующим возвратом к более полному обследованию желудка, другие врачи вначале проводят J-маневр и только затем входят в пилорус.

Ретроверсия (J-маневр)

Важность маневра ретроверсии – обеспечение переднего вида угла, дна и кардии. При переднем виде после продвижения эндоскопа из пищевода в желудок, получается лишь касательный (тангенциальный) вид угла, а кардия и часть дна вообще не визуализируются. Отказ от всестороннего исследования проксимального отдела желудка может вызывать пропуск поражения (пр. эрозии, язвы, опухоли) или инородного тела в зоне кардии или дна.

Для обеспечения переднего вида угла, эндоскопист должен инициировать маневр ретроверсии в точке проксимальной к или противоположной углу, поворачивая против часовой стрелки левый рычаг, и, постепенно продвигая эндоскоп, при этом угол появится в прямом виде. Могут быть представлены вариации нормального вида. Затем кончик эндоскопа отводится вверх во возможности дальше (полная ротация против часовой стрелки внутреннего рычага) при малом продвижении эндоскопа чуть дальше при помощи правой руки. Данный маневр обычно требует, как минимум 180º отклонения кончика. Большинство новых эндоскопов способны к отклонению в 210º верхнего отклонения кончика. Данное отклонение дает вид ретрофлексии как эндоскоп входит в желудок через кардию. Двигая эндоскоп обратно назад, кончик эндоскопа приближается к кардии. Окружное исследование проксимального желудка заканчивается посредством ротации трубки введения (torque) или поворотом наружного рычага в каждом латеральном направлении. Инсуффляция воздуха обычно необходима для поддержания проксимального желудка расширенным. При недостаточном растяжении, стенки желудка спадаются и эндоскоп не попадает в поле зрения. При большинстве исследований, правая рука удерживает вводящую трубку для удержания ее на месте относительно движений вперед и назад.

У кошек маневр ретроверсии начинается, когда кончик эндоскопа находится в зоне середины тела желудка. Кончик отклоняется вверх при одновременном продвижении эндоскопа. Т.к. рабочая зона меньше, чем у большинства собак, прямой вид угла как у собак – зачастую не достигается.

Ретроверсия должна проводиться постепенно, так, чтобы слизистая дальше обследовалась. Эндоскопист может закончить посредством движения отклонения рычага в нейтральное положение, пока кончик инструмента все еще находится в проксимальном желудке. Альтернативно, кончик может продвигаться к проксимальному антруму при конфигурации с частичной ретрофлексии. Это дает дополнительный вид проксимального желудка и малой кривизны. Когда угол попадает в вид, рычаг отклонения возвращается в нейтральное положение. Антрум и пилорус теперь должны быть в поле зрения.

Парадоксальное движение и непреднамеренная ретроверсия

После обучения нескольким основным техникам, у большинства кошек и собак малых и средних пород тело и антрум проходятся легко. У собак средних и крупных пород в ряде случаев продвижение эндоскопа в антральный канал может затрудняться, многие новички часто ощущают «потерю» при попытке манипуляций в желудке.

Парадоксальное движение

Наиболее неприятное происшествие при гастроскопии крупных собак – формирование петли трубки введения при ее проходе вдоль большой кривизны. При продвижении кончика эндоскопа в антрум и пилорус, трубка введения неизбежно лежит вдоль большой кривизны. Желудок может значительно растягиваться для аккомодации внутрипросветным силам, при этом большая часть поступательной силы, возникающей при продвижении эндоскопа, поглощается большой кривизной, в результате чего она смещается в каудальном направлении брюшной полости. При этом, напротив большой кривизны может сформироваться петля эндоскопа. Эндоскопически это может выглядеть так, что трубка введения продвигается дальше, кончик инструмента не движется в ответ или же в действительности движется от пилоруса; это именуется как парадоксальное движение.

Формирование петли происходит быстро, особенно у нового, более гибкого и длинного эндоскопа, а также при содержании в желудке большого количества воздуха. Для достижения пилоруса, эндоскопист должен продолжать продвигать эндоскоп до полного формирования петли и кончик вновь начинается двигаться вперед. Может понадобиться дальнейшее отклонение кончика вверх, используя левый большой палец на внутреннем рычаге отклонения. В некоторых случаях здесь ощущается мягкая сопротивляемость эндоскопа при продвижении вдоль большой кривизны, и эндоскопист должен продолжать двигать через эту зону, делая одновременно изменения отклонения кончика, по необходимости, для сохранения кончика эндоскопа на линии входа в антральный канал.

Непреднамеренная ретроверсия

Иногда, стенка желудка значительно растягивается, создавая трудное положение для продвижения эндоскопа из тела желудка в антрум. Вместо прямого продвижения в антрум, кончик эндоскопа проезжает мимо угла и изгибается обратно в тело желудка, не смотря на попытки манипуляций рычагами отклонения, это именуется как непреднамеренная ретроверсия. В данной ситуации трубка введения обычно «обнимается» значительной длиной стенки большой кривизны. Форма стенки кривизны может быть больше в контроле направления эндоскопа чем это делает эндоскопист, который способен лишь направить короткий дистальный кончик при помощи рычагов отклонений. Данная проблема лучше решается если врач отводит кончик эндоскопа в проксимальную зоны, но в прямом виде сохраняется угол и антральный канал, отсасывает большинство воздуха просвета, и затем вновь продвигает эндоскоп по возможности ближе к малой кривизне и углу.

Если это не исправляет ситуацию, высокоэффективным может оказать переворот пациента на спину для изменения конфигурации желудка и угла доступа в антрум. Это обычно сразу облегчает продвижение эндоскопа прямо в антральный канал. При возникновении непреднамеренной ретроверсии, данный маневр значительно сокращает время исследования.

Использование всех изменений направления кончика эндоскопа при помощи контрольных рычагов и одновременная ротация (torque) трубки введения правой рукой – дает лучше средства продвижения эндоскопа в антральный канала. Это не может быть проведено как продолжающееся движение. В некоторых случаях, лучше продвигать эндоскоп постепенно, затем останавливаться, изменять ориентацию кончика, затем продвигать вновь, затем продолжать с тем же паттерном (та же техника маневров применяется при проходе через пилорус в трудных случаях). После того как эндоскопист становится более опытным при данном маневре, продвижение может проводиться более быстро. Ключевая точка в том, что оба контрольных рычага и ротация – важные компоненты маневра в данной ситуации. Для ротации (torque) правая рука захватывает трубку введения рядом с пастью пациента и прикладывает скручивающие движения.

Может быть предпринято несколько попыток, до успешного достижения антрума и пилоруса. Новичок должен поддерживать терпение для работы с этой проблемой, с приобретением опыта данный маневр становится рутинным. Важные шаги маневра подытожены в следующим блоке.

Блок. Маневры кончиком при непреднамеренной ретроверсии эндоскопа в желудке.

• Если формирование петли продолжает развиваться, отвести эндоскоп до нижнего тела желудка.
• Отсосать воздух из желудка при избыточном раздутии.
• Использовать все изменения направления кончиком посредством рычагов изгиба и скручивание (torque) трубки введения для обеспечения оптимальной маневренности при продвижении эндоскопа.
• Если продвижение эндоскопа в антральный канал остается затрудненным, следует перевернуть пациента с левого бока на спину для изменения угла доступа в антрум.

Антрум

Антрум отличает от тела желудка в том, что не имеет складок слизистой. Далее, в теле антрума иногда отмечается перистальтика, в теле желудка она отсутствует.

Для продвижения эндоскопа вдоль дистального тела к антруму, следует провести отклонение вверх кончика при прохождении дистального участка большой кривизны (ротация внутреннего рычага изгиба против часовой стрелки), это обычно выявляет вид угла желудка. Из данного положения, эндоскопист может оценить внешний вид двух отдельных «туннелей», на каждой стороне угла. Верхняя зона тела желудка – первая зона видимая если малая кривизна простирается позади угла – более зависимый туннель антрума. Из этой локализации может быть предпринят маневр ретроверсии, или же эндоскоп может продвигаться к антруму. Как обсуждалось ранее, эндоскопист может выбрать полное и тщательное исследовании кардии и дна или же может пройти прямо в 12-персную кишку с намерением исследовать проксимальный желудок позднее.

У кошек может потребоваться специальный маневр для облегчения гладкого и быстрого перехода от тела желудка в антрум (см. далее).

Волны перистальтики антрума могут наблюдаться при нахождении эндоскопа в середине дистального тела желудка. Данные волны выглядят как круглые, симметричные круги, которые формируются в проксимальном антруме и идут в зону пилоруса в виде накатывающих волн. Сокращения обычно не наблюдаются у кошек, пока им не назначен метоклопрамид или цизаприд. При наличии, их частота обычно составляет 3-4 в минуту. При сокращении антрума, эндоскописту иногда трудно сохранять кончик эндоскопа в должном положении в дистальном антруме для облегчения гладкого прохождения через пилорус. Пилорус часто постоянно закрыт в период сокращения антрума.

Антрум обычно не содержит складок. Может быть представлен рефлюкс дуоденальной желчи, в некоторых случаях активный рефлюкс наблюдается при проведении самой процедуры. Антрум должен оцениваться внимательно на наличие гипертрофии слизистой или складок, которые могут развиваться при хронических воспалительных заболеваниях или хронической гипертрофии желудка, полипах, язвах и массах. При наличии, опухоли желудка обычно вовлекают антрум и малую кривизну тела. У собак, аденокарцинома – наиболее злокачественная опухоль желудка. Лимфосаркома – наиболее распространенная опухоль у кошек.

Наибольшая и самая распространенная ошибка при попытке пройти в антрум и интубировать пилорус – избыточно растяжение желудка воздухом. При повышении внутрипросветного давления, желудок принимает круглую форму, открытие антрума уплощается, и стимулируются его сокращения, при этом затрудняется идентификация и вхождение. В таких случаях, воздух должен аспирироваться и повторяется маневр входа в антрум с менее раздутым желудком.

Пилорус

У большинства животных пилорус может легко идентифицироваться при продвижении эндоскопа через антрум. Может наблюдаться различная степень расширения канала пилоруса. В некоторых случаях, пилорус постоянно закрыт, и точное расположение открытия пилоруса затруднительно идентифицировать ввиду покрывающих складок пилорических колец или по причине скрытия открытия жидкостью.

Главное правило успешного продвижения эндоскопа через пилорус – удержание пилоруса в центре поля эндоскопа. Ввиду того что положение пилоруса обычно слегка изменяется с каждым дыханием пациента, при постепенном продвижении в пилорус требуется малая регулировка кончика вверх/вниз посредством рычага отклонения и малые изменения в ротации. Эндоскопист делает эту регулировку при помощи левого большого пальца поворачивающего внутренний рычаг отклонения и правую руку для ротации трубки введения или воздействия на наружный рычаг отклонения. При использовании короткого эндоскопа (100 см) у некоторых собак крупных пород, только немного трубки введения находится в пасти животного. Идеальная длина эндоскопа для собак средних и крупных пород – 140 см, при этом всегда достаточно длины для входа в 12-перстную кишку, несмотря на размер животного. Всегда необходимо помнить, что при проходе зоны пилоруса, более продуктивно приложение медленных, постепенных сил к кончику эндоскопа, нежели чем быстрых спастических изменений направления кончика.

У многих собак, кончик эндоскопа проходит через кольцо пилоруса без трудностей. Это особенно истинно, когда канал пилоруса открыт в любой степени. В некоторых случаях эндоскоп может быть продвинут из пасти до 12-перстной кишки за время в 30 секунд. Обычно это происходит, когда эндоскоп продвигается через желудок с неизменной скоростью до угла, и антрум попадает в поле зрения, канал пилоруса может быть ясно идентифицироваться при его открытии. Ввиду того факта, что происходит инсуффляция воздуха и манипуляции желудком, канал пилоруса остается открытым и может быть легко пройден. В данной ситуации, может быть лучше провести дуоденоскопию с биопсией, а исследование дна и кардии провести позднее. Данный подход более распространен, когда животное подозревается в наличии первичных нарушений тонкого отдела кишечника, нежели чем нарушений желудка.

В некоторых случаях, пилорус может быть закрыт и может отмечаться значительная сопротивляемость при попытках эндоскописта продвинуть эндоскоп в 12 перстную кишку. Это может представлять нормальное закрытие пилоруса, или может служить показанием заболевания (пр. гипертрофия слизистой, наружные массы или др.). Эндоскопист может судить о тяжести продвижения кончика эндоскопа против колец пилоруса (pyloric ring). При значительной сопротивляемости кончик эндоскопа может лишь слегка войти в пилорус, но не может пройти в 12-перстную кишку. По опыту некоторых авторов, у собак закрытие пилоруса характерно для длиагноза гипертрофии слизистой пилоруса. У Сиамских, Бурмесских и Тонкинских кошек – канал пилоруса имеет тенденцию к узости, но в большинстве случаев можно войти в 12-перстную кишку эндоскопом малого диаметра (у кошек предпочтителен эндоскоп с диаметром 7.8 мм и менее). После развития адекватного опыта и ловкости рук, эндоскопист обычно может распознавать ситуации, при которых маловероятно прохождение канала пилоруса. У некоторых кошек, трудности с продвижением эндоскопа испытываются при наружном диаметре эндоскопа 9 мм и более. Как бы то ни было, строго рекомендуется избегать избыточных сил для входа в 12-перстную кишку, ввиду возможности перфорации зоны пилоруса.

Наиболее важное правило при прохождении спастического или постоянно закрытого пилоруса – держать кольца пилоруса (pyloric ring) в центре поля зрения эндоскопа при продвижении его кончика. Должен внимательно отмечаться паттерн движения пилоруса при дыхании животного. Можно получить преимущество оставлять кончик эндоскопа стационарно в дистальное антруме на минуту или две, пока изучается пилорус. Затем, при постепенном продвижении кончика эндоскопа, он должен держаться на линии с наиболее общей локализацией пилоруса. Должно поддерживаться нежное, но постоянное давление вперед. У пациентов малых размеров, давление прикладывается при помощи правой руки при продвижении трубки введения. Вдувание воздуха продолжается большинство времени при данном доступе и пассаже через отверстие пилоруса, и мониторинг продолжается так чтобы не перерастянуть тело желудка.

Прохождение по каналу разными эндоскопами

Короткий эндоскоп (порядка 100 см рабочей длины вводящей трубки): при использовании коротких эндоскопов у собак крупных пород – некоторые маневры могут помочь достичь проксимальной части 12-перстной кишки. При продвижении проксимальной части вводящей трубки через пасть больших собак, эндоскопист располагает обе руки на контрольную ручку и прилагает давление по направлению к пациенту. В данной точке эндоскопист встает на колени, крадется или сгибается над положением. Иногда вся контрольная ручка входит в пасть животного, пока эндоскоп не достигнет 12-перстной кишки. Когда обе руки располагаются на контрольной ручке, правая рука проводит необходимые изменения направления посредством воздействия на наружные рычаги изгибания, в то время как большой палец левой руки маневрирует внутренним рычагом отклонения. При недостаточной длине эндоскопа при начальном доступе к пилоруса, следует сдуть желудок по возможности полнее, но с сохранением способности визуализации антрального канала и его колец, так чтобы была возможность их пройти.

Длинный эндоскоп (порядка 140 см длины вводимой трубки): более новый, длинный ветеринарный педиатрический эндоскоп имеет длины вводящей трубки 140-150 см. Такая трубка введения дает дополнительную длину для продвижения эндоскопа в 12-перстную кишку у больших собак. При этом, после достижения пилоруса, значимая длина трубки введения (20-50 см) остается снаружи пасти животного. При тугости пилоруса и затруднениях при проходе, для прохождения через пилорус может потребоваться точный контроль кончика эндоскопа. Это может быть затруднительно сделать одной рукой на контрольной ручки и другой рукой на трубке введения, продвигая и отводят эндоскоп. Иногда лучше использовать обе руки на контрольных рычагах (левый большой палец на внутреннем рычаге и правая рука на наружном рычаге). Данным путем, могут быть достигнуты более точные движения кончиком при попытках продвижения эндоскопа в тугой, движущийся канал пилоруса. Однако, если обе руки на контрольных рычагах, кончик эндоскопа имеет тенденцию соскальзывать обратно из пилоруса. В таких случаях важно поддерживать давление вперед, это может быть достигнуто если эндоскопист поворачивается в сторону и использует бедро для поддержания трубки введения на месте и предотвращает смещения из пилоруса. Альтернативно, ассистент может захватить трубку введения и проводит продвижение/отведения согласно указаниям эндоскописта.

Непосредственно прохождение через канал пилоруса

При расслаблении пилоруса и вхождении эндоскопа в 12-перстную кишку ощущается различимое ощущение. Распознавание данного ощущения крайне важно, т.к. эндоскопический вид скрыт красным окрашиванием при прохождении кончика эндоскопа через сжатую область. Т.к. создается острый угол между пилорусом и 12-перстной кишкой, необходимо провести изменения направления при прохождении пилоруса так чтобы кончик эндоскопа упал в канал 12-перстной кишки. Если не провести изменения направления, кончик эндоскопа становится заклиненным против стенки проксимального отдела 12-перстной киши. Поворачивая оба рычага наклона против часовой стрелки, позволяет отклонить кончик эндоскопа вниз и вправо, что облегчает продвижение по 12-перстной кишке у большинства собак и кошек. После входа в канал, вид дуоденального канала получается посредством поворота внутреннего рычага против часовой стрелки.

Иногда открытие канала пилоруса трудно идентифицировать, обычно по причине скопления жидкости, складок или формировании слизистого розеткообразования, скрывающего открытие канала или же канал расположен под тупым углом относительно антрума. В последнем случае передний края канала может определяться, но достаточно трудно повернуть кончик эндоскопа достаточно чтобы войти в канал. В этих случаях иногда лучше повернуть пациента с левого бока на спину, это изменение положения может изменить конфигурацию антрума-пилоруса достаточно для идентификации и прохождения через него. После продвижения эндоскопа в 12-перстную кишку, пациент возвращает на левый бок.

Даже при выполнении всех должных шагов, продвижение эндоскопа через пилорус все еще может быть затруднено у некоторых пациентов. Наиболее часто встречаемая проблема – отклонение кончика эндоскопа от канала пилоруса как результат ошибочного направления против туго закрытого пилоруса. Эндоскопист ощущает значительное сопротивление при продвижении эндоскопа в канал пилоруса, и также трудно различать локализацию отверстие ввиду тесного контакта со стенкой. Когда кончик отклоняется от отверстия, эндоскоп внезапно продвигается легко. Тело вводящей трубки может обычно наблюдаться в случае ретрофлексии эндоскопа. При последующих попытках, каждое усилие должно направляться вдоль кончика эндоскопа точно в канале пилоруса. При избыточном раздутии желудка, воздух должен быть отсосан. Иногда может помочь блокировка на месте латерального рычага отклонения (наружный рычаг), но некоторые авторы обычно предпочитают поддерживать контроль кончика эндоскопа оставляя рычаги свободными. Это особенно важно после прохождения сфинктера пилоруса.

Дополнительный шаг, который может быть испробован – слепое проведения инструмента для биопсии через пилорус, который затем используется как направитель для прохождения эндоскопа в 12-перстную кишку. Однако, в некоторых случаях, трудно провести биопсийный инструмент через тугой угол между пилорусом и 12-перстной кишкой и продвинуть достаточно далеко, чтобы маневр был эффективным. В дополнение, при использовании данного маневра, эндоскопист должен быть осторожен чтобы не вызывать непомерное повреждение слизистой 12-перстной кишки при прохождении эндоскопа над направителем. Иногда, при продвижении эндоскопа над биопсийным инструментом, силы, генерируемые эндоскопом, толкают кончик биопсийного инструмента более глубоко в слизистую 12-перстной кишки. Затем инструмент создает углубление вдоль 12-перстной кишки при дальнейшем его продвижении. В данной ситуации, при начале прохождения эндоскопа через пилорус, лучший путь предотвращения повреждения – отвести биопсийный инструмент одновременно и постепенно при продвижении эндоскопа. Со времени нахождения эндоскопа в канале 12-перстной кишки, биопсийный инструмент должен быть полностью отведет внутрь кончика эндоскопа.

Прохождение суженного пилоруса может быть затруднительным и разочаровывающим. В таких ситуациях эндоскопист должен сохранять терпение и маневрировать эндоскопом методично, нежели чем внезапно и усиленно.

Гастроскопия кошек: специальные рассмотрения

При маневрировании эндоскопом через тело и желудок у кошек рассматриваются несколько специфических факторов. Гастроскопия кошек более тяжела, чем гастроскопия собак по причине малого размера желудка и более острого угла соединения тела и антрума, что затрудняет гладкое продвижение эндоскопа вокруг угловой складки. В ряде случаев, данный маневр более труден чем проход через пилорус.

В антрум можно легко войти одним из двух путей. Зачастую полезно ротировать трубку введения вправо, когда кончик эндоскопа находится в дистальном теле, сразу после прохождения кончика за угловую складку. При ротации трубки введения, он продвигается и кончик одновременно отводится вверх (внутренний рычаг поворачивается против часовой стрелки). Это выявляет вид антрума и пилоруса. У некоторых кошек крестообразный угол не расположен в должном верхнем положении (пр. от верхушки стола). Если угол расположен в отклоненном положении, кончик эндоскопа должен быть продвинут в положение точно ниже угла, и контрольный рычаг должен использовать как указывает направления антрального канала до точки, когда кончик располагается в должном направлении. Трубка введения должна продвигаться одновременно с регулировкой направления кончика. Приложение ротации (torque) трубки введения часто достаточно эффективно для достижения необходимых изменений направления.

Также, у кошек, угол малой кривизны может быть очень острым, и может потребоваться техника скольжения (slide-by technique) для прохождения в антрум. Данная техника может использоваться для продвижения тугого изгиба в желудке или кишечнике. При технике скольжения кончик эндоскопа отклоняется в направлении, требуемом для следования в просвете так отклоненный кончик влияет на наружный радиус желудочного/кишечного изгиба, при этом наблюдается красная пелена. Если данная красная пелена (red-out) кажется, что движется, в основном безопасно продвигать пока не появиться следующая прямая часть, в этом случае антрум может визуализироваться. При этом маневре может произойти повреждение слизистой, ведя к линейным полосам гиперемии, или слизистым кровотечениям. Другой метод избегания таких артефактов – заранее отклонить кончик в теле желудка и затем продвигать в антрум.

Ввиду значительных сил, которые могут генерироваться против открытия канала или в углу пилородуоденального соединения при продвижении эндоскопа через относительно узкую зону, часто необходимо чтобы ассистент удерживал тело пациента в стационарном положении для предотвращения смещения кошки вдоль стола под давлением эндоскопа. Обычно достаточно расположить руки позади головы кошки. В дополнение эндоскоп иногда может быть продвинут даже если кончик не может быть направлен прямо в пилорус. В таких случаях, кончик эндоскопа контактирует с перипилорической стенкой, он часто отклоняется в и через канал в ответ на растягивание зоны отверстия посредством продвижения трубки введения. Количество сил, которые должны применяться – вопрос суждения и опыта. Хотя эндоскоп с диаметром 9 мм может проходить через пилорус большинства кошек, зачастую легче продвинуть эндоскоп с меньшим диаметром (пр. 7.6-8.6 мм). Меньший эндоскоп может быть более рутинно продвинут в 12-перстную кишку кошек с весом менее 2.25 кг (5 lb).

Значительные предосторожности должны соблюдаться при мониторинге сердечно-легочного статуса при проведении эндоскопа через пилорус, особенно у малых кошек и у кошек, у которых пилорус кажется суженным и отмечаются трудности в прохождении. Пилорус кошек уникален в том, что он узкий и имеет постоянную сопротивляемость. В ответ на растягивание и смещение тела желудка и пилоруса, может отмечаться транзиторная брадикардия вторичная к стимуляции блуждающего нерва. Также может развиваться значительная депрессия дыхания. Чаще другого, ЧДД повышается при умеренных силах, требуемых для продвижения эндоскопа через пилорус. Если сердечно-легочной статус значительно нарушен, эндоскоп должен быть отведен до проксимального желудка или пищевода и желудок должен быть полностью освобожден от воздуха. После стабилизации пациента, процедура может быть возобновлена. После приобретения опыта, отмена гастроскопии по причине развития транзиторных осложнений возникает редко. Главное правило – своевременно распознавать осложнения и при их наступлении работать как можно эффективной для уменьшения времени процедуры у пациентов с большим по сравнению с нормальным анестетическим риском.

Варианты эндоскопических находок

Нормальные находки

Начальный вид при входе в желудок – складки слизистой на большой кривизне. При начально исследовании желудка, важно отметить макро-вид складок, легкость растяжения стенок желудка при инсуффляции, наличие/отсутствие жидкости и пищи. Слизистая нормального желудка бледно розовая, складки слизистой легко разделяются и растягиваются. У кошек, желудок обычно уже наполнен и слизистая видима после инсуффляции пищевода. Если желудок остается полностью или частично спавшимся, слизистая лежит рядом с кончиком и вид достаточно ограничен. При должном голодании животного, желудок полностью пуст. Малое количество жидкости не рассматривается аномальным, большое количество жидкости, особенно желчной жидкости, может предположить рефлюкс кишечной жидкости в желудок. Данные находки могут говорить о следующих причинах: предшествующие клизмы; нарушения моторики желудка или дуоденально-желудочный рефлюкс; обструкция кишечника. В случае раздражения желчью слизистой оболочки желудка, он может представляться покрасневшим, в случаях значительной задержки желчи в желудке. Малое количество жидкости нет необходимости удалять для должной оценки желудка, но выраженное и большое количество жидкости скрывает слизистую, она должна быть аспирирована. Альтернативно, животное может быть нежно повернуто на спину для движения жидкости в другую позицию, пока осматривается необходимая часть слизистой. Затем животное возвращается обратно в левое боковое положение.

Ключевой ориентир в желудке – угловая вырезка (incisura angularis), которая отделяет тело от антрума. У животных на левом боку, антрум видится ниже и дно/тело выше. Антрум имеет недостаток складок слизистой, но обычно волны перистальтики идут по направлению к пилорусу.

Пилорус легко идентифицируется на конце антрума, и он имеет вариабельный вид. У собак, он часто вне центра и проявляет различную складчатость. Пилорус может быть постоянно закрыт или находиться в различной степени дилатации; иногда наблюдается желчный окрас по причине дуоденального рефлюкса. Иногда, локализация может быть затруднена по причине перистальтических волн, антральных масс или жидкости, скрывающий вид. Складки пилоруса очень редки у кошек и пилорус обычно прямой на конце антрума.

По достижении соединения пилоруса и 12-перстной кишки, цвет слизистой изменяется от бледно-розового до красновато-розового. Цвет нормальной слизистой 12-перстной и тощей кишки от кремового до слегка красновато-розового и наличие ворсинок дает вид вельвета или вид с ворсинками.

Аномальные находки

Собаки и кошки с гастритом часто имеют макро-изменения слизистой, либо локальные, либо диффузные по всей поверхности желудка. Был предположен эндоскопический подсчет активности заболевания для вида слизистой желудка, 12-перстной и ободочной в случае собак с ВЗК, при этом смотрятся на хрупкость, зернистость и эрозии плюс лимфатическая дилатация наблюдаемая при энтероскопии.

Острый гастрит. Причины могут быть следующими: медикаментозные (ПНВС, стероиды, антибиотики, прочие); диетические нарушения; поедание растительного материала; стресс или любое тяжелое заболевания; гипотензия. Эндоскопическое исследование желудка таких пациентов не считается необходимой и симптоматическая терапия при помощи ингибиторов протонной помпы, сукральфата и противорвотных на фоне коррекции диеты – все что требуется. Эндоскопический вид острого гастрита может не отличать от ромы, или же отмечаться эритема от средней до тяжелой, петехиальные кровотечения, и/или эрозии, особенно в зоне антрума. Поражения могут быль локальными, но чаще многочаговыми или генерализованными по всему желудку. Собаки с синдромом острого геморрагического поноса при эндоскопии верхних отделов ЖКТ проявляют нормальную слизистую желудка, но макроскопические находки в кишечном тракте показывают гиперемию, повышенную ломкость слизистой, кровотечения и эрозии.

Хронический гастрит является частью комплекса ВЗК. Как при остром гастрите, слизистая желудка зачастую может выглядеть нормальной, но может представляться с нарушением формы, хрупкостью или проявлять петехии или большие зоны эритемы или геморрагий. Опять же, поражения могут быть локализованными или генерализованными. По этим причинам, обязательным является забор биопсионных образцов с нормальных и аномальных зон, это касается всех животных, подвергающихся диагностической эндоскопии желудка. Ввиду того, что инфекция Helicobacter не оказывает патологической роли у собак и кошек, дальнейшие диагностические шаги по диагностики данных бактерий не показаны.

Пептические язвы желудка выявляются редко; однако, при их наблюдении наиболее вероятной причиной является опухоль или поедание НПВС. При заборе биоптата, важно получать его с обода, а не с центра, во-первых, по причине врожденного риска перфорации желудка, во-вторых, по причине того, что биоптаты из центра выявляют только некроз и не диагностируют подлежащие опухоли.

Опухоли желудка могут быть доброкачественными (пр. полип, аденома желудка, аденома или лейомиома желудка) или злокачественными (пр. аденокарцинома, лейомиосаркома, карциноид, или желудочно-кишечная стромальная опухоль (GIST). В то время как доброкачественные опухоли гладкие с малыми размерами, злокачественные опухоли имеют неправильную форму с потенциалом к изъязвлению слизистой (пептические язвы). Злокачественные опухоли желудка чаще встречаются на входе в антрум на малой кривизне и могут простираться от пилорус вдоль большое или малой кривизны. Часть опухолей тяжело подвержены забору биоптатов при гастроскопии если они располагаются полностью подкожно или в случае их твердости (требует биопсия на всю толщину).

Потенциальные аномальных находки в 12-перстной кишке сходны с таковыми в желудке (пр. отклонения вида слизистой с повышением хрупкости, зернистости, зонами локального кровотечения и эрозий. В 12-перстной кишке, иногда идентифицируются белые спикулы, что указывает на лимфатическую дилатацию. Редко, могут наблюдаться массы, инородные тела, язвы, инвагинации, паразиты. К сожалению, существо большое различие между макро-видом и финальным гистологическим диагнозом, что подчеркивает сбор эндоскопических биоптатов при всех эндоскопических исследованиях. Дифференциация между лимфоплазмацитарным ВЗК и мелкоклеточной лимфомой и кошек затруднена и должно проводиться иммуногистохимическое исследованием или оценка молекулярной клональности.

В дополнение к слизистым аномалиям, других находки включают в себя инородные тела (включая трихобезоары) и в редких случаях нематоды желудка (Physaloptera rara у собак, Ollulanus tricuspis у кошек). Кишечные паразиты не должны идентифицироваться и должным образом оцениваться у пациентов получавших должные антгельминтики до проведения эндоскопического обследования. Как бы то ни было, как круглые, так и ленточные паразиты могут встречаться и обычно проводятся попытки отвести их от кончика эндоскопа.

Нахождение пищи в желудке в промежуток времени >12 после кормления указывает на проблему моторики. Это может быть первичной патологией, но чаще определяется вторично к гастриту или другим воспалительным желудочно-кишечным заболеваниям.

Таблица. Определение изменений внешнего вида, обнаруживаемых при эндоскопическом исследовании.

Внешний вид	Определение
Нормальная слизистая	Отсутствие макроскопических повреждения поверхности слизистой.
Хрупкость	Кровотечение при контакте с эндоскопом или биопсионным зажимом
Зернистость	Нарушение текстуры слизистой
Эрозии	Поверхностный линейный дефекты с геморрагиями, но без приподнятых краев или некротического центра
Язвы	Локальные дефекты простирающиеся глубоко в слизистую (мышечная слизистая или глубже) часто с ободом и некротическим центром.
Лимфатическая дилатация	От многочаговых до диффузных белых очагов, наблюдаемых только в 12-перстной или ободочной.
Массы	Аномальный рост тканей, выступающих в просвет

Техника биопсии желудка

Глобальная цель гастроскопии – получение образцов биопсии, которые должны быть получены вне зависимости от наличия макроскопических нарушений. Цель эндоскопической биопсии – подтвердить природу поражений и исключить другие заболевания, которые имеют сходный эндоскопический вид. Многие пациенты с гистологическим диагнозом мягкого и умеренного гастрита не имеют макропоражений слизистой, тогда как пациенты с нарушениями моторики желудка могут иметь эритему слизистой, но отсутствуют гистологические отклонения. Биопсия желудка при помощи эндоскопических зажимов – крайне безопасная процедура.

Биопсийные зажимы с зубчатыми краями и инструмент байонетного типа обычно дают биоптаты хорошего качества. При этом обычно также получаются образцы подслизистой оболочки. Размер образца обычно меньше, чем используемые зажимы. Для достоверности в нормальности желудка, должно быть получено адекватное количество образцов. Лучшая зона для получения биоптатов – складки слизистой тела желудка. Это приподнятая зона легко захватывается при помощи зажимов, при этом получаются адекватные размеры биоптатов для гистологической оценки.

Вся процедура получения биоптатов может быть проведена самим эндоскопистом, альтернативно, ассистент может манипулировать биопсийным инструментом. Желудочные биоптаты обычно получаются после окончания дуоденоскопии. После тщательного исследования всего желудка, выбираются места биопсии. Если желудок внешне нормален, 6-8 образцов получаются из различных зон тела желудка и дна. Несколько образцов также получаются из антрума. Однако, т.к. антрум обычно не имеет складок, слизистая отделяется не так легко, может быть затруднительно получить образцы из данной зоны. При процедуре биопсии, желудок не должен быть избыточно раздут. В случае если складки слизистой значительно уменьшаются в размера или полностью уплощаются как результат избыточного раздутия, биопсийный образцы будут малыми и можно пропустить поражения при процедуре забора образцов. Значимость гистологической оценки также более тяжела чем исследование тонкого кишечника. Наиболее распространенные образцы при заборе желудочной биопсии собраны дальше в таблице.

Таблица. Наиболее частые ошибки при получении биоптатов желудка.

Ошибки	Причины
Избыточное растяжение желудка воздухом	Складки слизистой слишком плоские, что затрудняет получение адекватных образцов тканей.
Попытки получения большинства образцов из антрума нежели чем тела желудка	В норме антрум не имеет складок; затруднительно получить биоптаты адекватного размера в отсутствие поднятых складок или поражений.
Использование биопсийные зажимы с прямыми краями нежели чем с зубчатыми краями или зажимами байонетного типа	Образец хоть и адекватный в некоторых случаях, обычно меньше при использовании зажимов с прямыми краями
Отказ от введения зажима достаточно глубоко в ткани	Получаются лишь поверхностные образцы и гистологические поражения пропускаются.

Биопсийные зажимы выдвигаются из кончика эндоскопа и продвигаются в зону забора образцов. Эндоскопист поддерживает контроль направления кончика эндоскопа используя левый большой палец на внутреннем рычаге изгиба или контролирует оба рычага при достаточной длине пальца. Когда биопсийный инструмент находится близко к зоне забора материала, он открывается и жестко продвигается в ткани. Желудок обычно отодвигается на некоторую степень и инструмент продвигается против тканей. При наличии сопротивляемости, зажим закрывается жестко. В случае, если ассистент манипулирует зажимом, эндоскопист должен использовать простые, команды по направлению действию «открыть», «закрыть». Когда зажимы отдергиваются в закрытом положении, слизистая захватывается и подводится к линзе объектива. Тканевой образец затем поворачивается, когда зажим отводится в добавочный канал. Эндоскопист обучается опытом корректной степени сил, прилагаемой на биопсийный инструмент для получения качественных образцов.

Лучше не вытягивать образец медленно и плавно, а также не отрывать его резко или с силой после того, как произошел контакт слизистой оболочки с инструментальным каналом – обычно это ведет к повреждению образца. На самом деле, биопсийный зажим должен затягиваться в кончик эндоскопа, и затем жестко тянуться для отрыва образца. После освобождения образца, узкая зона желудочной стенки быстро возвращался в нормальное положение. Биопсийный инструмент удаляется из эндоскопа, сам эндоскоп остается на месте в желудке. Кровотечения со слизистой после биопсии обычно минимальные. Когда представлены гастрит или некоторые другие нарушения вызывающие повреждения слизистой (пр. задержка желчи), размеры биоптатов и кровотечения слизистой обычно больше, чем нормальное.

Обычно предпочтительно продвинуть зажим прямо в складки слизистую под углом 45°-90° для жесткого захвата, нежели чем проводить параллельный доступ, при котором зажим скользит вдоль стенки слизистой. Это может быть невозможно у некоторых пациентов с узким просветом, когда затруднен поворот кончика эндоскопа на точный угол, так чтобы биопсийный зажим может быть направлен в малое поражения. В таких случаях, биопсийные зажимы с зубчатыми краями или зажимы байонетного типа достаточно эффективны для получения адекватных образцов. Удаление воздуха из просвета для создания больших складок также может оказать пользу. Если собираются специфические поражения, эндоскоп должен маневрироваться в положение до попытки проведения биопсии. Образцы могут быть получены из выступающего угла если трудности встречаются в зоне сбора образцов.

Образцы биопсии эрозивных или язвенных поражений должны быть получены на верхней стенке, где поражения выходят из нормально-выглядящей слизистой. Эндоскопист должен предпринимать предосторожности, когда маневрирует вокруг ямы язвы, ввиду вероятности перфорации. Биопсийные образцы поверхностных эрозий могут быть получены без предосторожностей.

Массы должны быть собраны как можно глубже. Лимфосаркома и доброкачественные полипы желудка могут достоверно диагностироваться при биопсии, но аденокарцинома и другие опухолевые массы часто должны собираться глубоко для получения диагностичных тканей. Попытки проведения поверхностной биопсии могут только дать фиброзные или гранулематозные ткани. Ввиду невозможности получения образцов глубокой биопсии из твердых масс при помощи стандартных биопсийных зажимов с одного раза, эндоскопист должен получать образцы с одного и того же места, каждый раз продвигая зажим чуть глубже. Закрытие зажима не должно быть резким или сильным. Резкое закрытие может вызывать срезание твердого поражения без получения образца. При закрытии зажима, опытный эндоскопист или ассистент может обычно оценивать характер поражения в случае необычной жесткости. Тактильное ощущение часто связано со злокачественностью. Обычно, 10-20 биопсийных образцов получается, когда опухоль рассматривается вероятно диагностичной так чтобы патолог имел адекватный тканевой образец. Опытный эндоскопист может аккуратно идентифицировать место, которое наиболее вероятно даст положительный биопсийный результат.

Биопсийные образцы могут обращаться и подготавливаться для отправки в лабораторию несколькими путями. Существует предпочтение поднимать образец от чашки зажима при помощи иглы 22-25-gauge и нежно расположить в формалин, или увлажненную солевым раствором бумага для линз или в кассету, выдаваемую в лаборатории. После сбора всех образцов из особенных зон органа, тщательно увлажненная бумага складывается в нескольких направлениях для формирования пакета, который затем погружается в сосуд с 10% раствором формалина. Фильтровальная бумага, малые кассеты, или малые куски огурцов также могут использоваться для фиксации образцов. Образцы не должны высыхать на бумажном материала, т.к. он может прилипнуть к бумаге с последующим повреждением при удалении в лаборатории. Количество полученных тканевых образцов из каждого органа должно быть указано, так чтобы техник знал количество образцов щипков. Биопсийные образцы из каждой зоны (пр. желудок, 12-перстная кишка, подвздошная, ободочная) располагаются в разных контейнерах. Если разнородные зоны поражения желудка или других зон собираются, должны использоваться отдельные биопсийные сосуды для каждого поражения.

Цитология

Иногда полезно получить клетки из поверхности поражения для цитологического изучения. Эндоскопист может достичь этого при помощи защищенной цитологической щетки или может получаться мазок отпечаток из образца биоптата. Окончательный диагноз лимфомы желудка часто может быть основан на цитологическом исследовании. Новая цитологическая щетка должна использоваться для каждой процедуры и затем выкидываться, т.к. инструмент трудно очистить адекватно. При повторном использовании цитологической щетки, опухолевые клетки одного пациента может передаваться в цитологические образцы других животных.

Осложнения гастроскопии

К счастью, осложнения, связанные с гастроскопией редки.

Причины развития сердечно-легочных осложнений при гастроскопии кошек и собак могут быть связаны с анестетическими препаратами и длительным избыточным растяжением желудка воздухом. Переполнение желудка воздухом способно вести к гипотензии и брадикардии, это происходит при воздействии на венозный возврат в правое сердце, действии на вазовагальную стимуляцию. Затруднения дыхания при гастроскопии могут возникать при воздействии избыточно раздутого желудка на дыхательные мышцы. Бережный мониторинг процедуры и избегание избыточного растяжения газом может предотвращать большинство осложнений. Желудок всегда должен быть освобожден от воздуха как можно полнее в заключении процедуры так чтобы пациент не просыпался с раздутым желудком.

У кошек и малых собак, при манипуляциях эндоскопа в зоне пилоруса иногда развиваются позывы на рвоту. В таких ситуациях воздух из желудка должен быть отсосан и эндоскоп отводится в дистальный отдел пищевода. В некоторых случаях, значительные позывы на рвоту ведут к временному пролапсу части желудка в пищевод, при этом должны быть проведены попытки отсасывания любой жидкости, попавшей в пищевод. При утихании позывов на рвоту, исследование продолжается.

Перфорация желудка эндоскопом гипотетически может развиваться, но встречается крайне редко. Отмечены редкие случаи перфорации желудка при неопытности оператора, и все они были прямо связаны с избыточными силами, прикладываемые в продвижении эндоскопа через узкую тяжело-проходимую область (особенно в канале пилоруса малых кошек). Значительные нарушения ткани желудка могут повысить риск перфорации (пр. язвы, опухоли).

Приобретение опыта означает обучение размеру прилагаемый сил в тесной зоне. Превышение данных сил может привести к перфорации. Основу избегания перфорации составляют следующие принципы:
• использование эндоскопа должного диаметра вводящей трубки;
• острожное продвижение эндоскопа в трудных зонах;
• использование навыков маневрирования для сохранения кончика эндоскопа как можно ближе к просвету узкой зоны;
• при наличии значительного сопротивления (пр. узкий канал пилоруса у малых кошек и использование эндоскопа большого диаметра), следует вовремя отступать.

Перфорация, связанная с исследованием ямки язвы, при эндоскопической биопсии, или маневрировании инородным телом желудка с острыми краями – также могут развиваться, но крайне редки у МДЖ. Целостность желудочной стенки, при тяжелом ее поражении, во время рутинной техники биопсии также может вызывать перфорацию. При получении биоптатов на фоне глубоких язв и изменений стенки – должны соблюдаться значительные предосторожности.

Эндоскопическое извлечение инородных тел пищевода у собак и кошек

vetadm — Thu, 02 Apr 2026 09:19:08 +0000

Введение
Информирование владельца
Обследование и подготовка к процедуре
Общий порядок обследования
Техника извлечения
• Инородное тело пищевода в виде костей
• Инородное тело пищевода в виде рыболовных крючков

Введение

С момент раннего развития эндоскопии, при инородном теле пищевода процедурой выбора являлась эзофагоскопия с извлечением инородного тела. На ранних этапах чаще применялся жесткий эндоскоп, с развитием эндоскопии – при извлечении инородных тел пищевода собак и кошек гибкий эндоскоп вышел на первое место, при этом жесткая эндоскопия применяется чаще как добавочный метод. Другой опцией по извлечению инородных тел пищевода является использование флюороскопии, это распространено в гуманной медицине и требует как оборудования, так и профессионализма врача (результирующая эффективность флюороскопического и эндоскопического извлечения инородных тел пищевода примерно равна).

Информирование владельца

Несмотря на высокую успешность эндоскопического извлечения, владелец должен быть осведомлен о вероятности развития ряда осложнений процедуры эндоскопического извлечения инородного тела пищевода.

При неотложном введении животного в наркоз (минуты и часы после поедания), у животных отсутствует должная преднаркозная подготовка в виде голодной диеты, что слегка повышает анестетические риски (рефлюкс, регургитация, вероятная аспирация) во время и после процедуры. Результирующие вероятные осложнения в таких случаях включают рефлюкс эзофагит, формирования стриктуры и аспирационная пневмония. Если инородное тело не требует незамедлительного удаления, ожидание в течение нескольких часов значительно снижает риск, т.к. пища покидает желудок. При прохождении более 1 часа после идентификации инородного тела, должно быть проведено повторное рентген исследование для определения истинного положения тела ввиду возможности смещения до проведения процедуры эндоскопии.

При ущемлении инородного тела в пищеводе, владелец должен быть проинформирован о потенциальных жизнеугрожающих рисках. Хотя и крайне редко, острые объекты пищевода имеют потенциал перфорации аорты на уровне дуги аорты или прохода через пищевод в грудную полость. Данные осложнения будут требовать неотложной помощи и могут стать фатальными.

Во многих случаях, при инородном теле пищевода следует ожидать одного из трех исходов:
1. Успешное эндоскопическое извлечение инородного тела, без осложнений.;
2. Продвижение инородного тела в желудок под контролем эндоскопа, что может потребовать дальнейшей гастротомии для его удаления;
3. Может потребоваться торакотомия и эзофаготомия для удаления инородного тела.

Несмотря на используемую технику для извлечения инородного тела пищевода, владелец также должен информироваться о возможной необходимости установки гастростомической трубки (в зависимости от тяжести повреждения пищевода). Следует получить продвинутое разрешение для любой из этих процедур, так чтобы не увеличивать длительность наркоза в ожидании согласия.

Обследование и подготовка к процедуре

Оценка пациента включает всестороннее физикального обследование, которое идентифицирует проблемы, либо прямо связанные с инородным телом (пр. одышка, рвотные позывы, кровавая слюна, лихорадка, дегидратация), либо проблемы, связанные с общей анестезией (пр. предшествующее заболевание сердца). После физикального обследования, для улучшения комфорта пациента должна быть проведена аналгезия (наркотические анальгетики, для коррекции проблем со рвотой – маропитант или доласетрон). Лабораторное исследование крови проводится до процедуры для идентификации других предшествующих состояний, таких как заболевания почек или осложнения от инородного тела. Лейкоцитоз с левым сдвигом в хронических случаях может указывать на длительное нахождение инородного тела, вызывающего вторичную инфекцию слизистой пищевода или случаи перфорации с развитием плеврита или медиастенита. Рентген шеи и груди пересматривается для определения строения инородного тела и его локализации, а также в целях поиска признаков перфорации пищевода. При наличии плеврального выпота, должен быть проведен торакоцентез для сбора образцов на предмет цитологии, окраски по Граму и культурального исследования. Пиоторакс (при наличии) лучше корректируется при расположении трубки в грудную полость для дренажа и лаважа. После стабилизации пациента, токостомическая трубка вводится как можно скорее, как отдельно, так и совместно с эндоскопией, для удаления инородного тела и для оценки и восстановления стенки пищевода. В основном, при наличии костей в пищеводе в течение нескольких дней и недель – редко развивается перфорация пищевода.

Как при любом типе процедуры эзофагогастродуоденоскопии, животное поддерживается в состояние общей анестезии на левом боку. В данном положении пищевод лежит над аортой. Интубационная трубка с раздутой должным образом манжетой – особенно важна для предотвращения компрессии трахеи большим инородным телом и предотвращения аспирации любого содержимого.

Общий порядок обследования

После полного исследования ротовой полости, эндоскоп должен продвигаться при прямой визуальном контроле через глотку и верхний пищеводный сфинктер, избегая проталкивания любого инородного материала, который может быть представлен в проксимального отделе пищевода и который в последующем может повредить слизистую оболочку. При продвижении эндоскопа, слизистая пищевода должна внимательно инспектироваться на предмет любого повреждения, связанного с инородным телом. Для улучшения визуализации, должен инсуффлироваться воздух в целях растяжения стенки пищевода, но при этом важно проводить бережный мониторинг дыхания и степени растяжения желудка. Воздух может двигаться вокруг инородного тела в желудок, что может сопровождаться значительным его расширением с результирующим дыхательным и сердечно-сосудистым компромиссом (кошки и малые собаки рискуют больше). Растяжение должно облегчаться как можно скорее. В большинстве случаев это может проводиться посредством периодического прохождения эндоскопа или трубки узкого диаметра вокруг инородного тела в желудок, где воздух отсасывается. Инсуффляция воздуха при перфорации пищевода также вызывает острые дыхательные нарушения.

Успешное извлечение инородного тела требует адекватной визуализации, жесткого захвата объекта, извлечения с минимальной силой для избегания дальнейшего повреждения. Кончик эндоскопа не должен использоваться для смещения инородного тела, ввиду вероятности развития значительного повреждения. После освобождения, большинство объектов подтягиваются к кончику эндоскопа, и инородное тело удаляется совместно с эндоскопом. Правило обращения с инородным телом пищевода – нежные манипуляции, грубая сила должна избегаться. При возможности, заостренные объекты (пр. кости, иголки) должны выводиться с направлением острого края назад. При направлении острого конца проксимально, захватывающие зубы иногда могут использоваться для покрытия (пр. зубочистка или иголка), что защищает слизистую пищевода, или же объект может быть продвинут в желудок и его положение изменяется так, чтобы острый край был сзади. Последняя техника хорошо работает при вовлечении пластиковых кусочков неправильной формы. Альтернативно, объект с острыми или неправильными краями может удаляться при помощи overtube в целях предотвращения повреждения слизистой оболочки.

После извлечения инородного тела, эндоскоп должен быть введен заново для инспекции на предмет повреждения, и желудок должен исследоваться на предмет инородного материала. Некоторая степень лацерации слизистой обычно развивается в месте импакции инородного тела. Протяженность повреждения должно тщательно оцениваться, для назначения соответствующих препаратов после процедуры.

Чаще других в пищеводе собак в качестве инородных тел встречаются кости и рыболовные крючки. Техника их извлечения обсуждена в деталях в последующих секциях по отдельности. Жесткие части пластика также могут застревать, и данные объекты ведут себя сходно с костями. Инородные тела реже встречаются у кошек, но принципы лечения идентичны.

Техника извлечения

Процедура эндоскопического излечения инородных тел пищевода сходна с диагностической эзофагоскопией, животное располагается на левом боку, так чтобы пищевод располагался выше аорты. В случае перфорации пищевода, проведение эндоскопии невозможно и следует рассматривать хирургические методы извлечения инородного тела. После идентификации инородного тела в пищеводе, оно должно быть захвачено соответствующим инструментом, при этом у врача должна присутствовать некоторая изобретательность при выборе должного приспособления. Действия по извлечению инородного тела пищевода во многом определяются его типом, и далее будут описаны более подробно.

Инородное тело пищевода в виде костей

Кости, как инородные предметы пищевода в большинстве случаев ущемляются, и поэтому тяжело извлекаются, куриные и свиные кости сместить тяжелее всего. Зачастую данные кости могут находиться несколько дней или более до постановки диагноза обструкции пищевода. В большинстве случаев, некоторая степень лацерации слизистой пищевода представлена в месте якорения костей. Спазм мышц пищевода также способствует предотвращению движения кости.

Исключением является кости в виде дужки (ключица курицы или кость желаний), особенно когда вильчатый отросток кости расположен краниально. В случае такой кости дна или две ветви имеют острые края, которые при транзите врезаются в слизистую пищевода и могут ее проколоть. После заклинивания в стенке пищевода, прохождение вильчатых костей маловероятно. Данные кости обычно легко удаляются, если эндоскопист захватывает вильчатый отросток посредством зубчатого инструмента, тянет его прямо к кончику эндоскопа, и одновременно отводит эндоскоп и кость как одну единицу.

После эндоскопического доступа к кости, проксимально к ней обычно наблюдается скопление пены, слюны и кусков пищи. Зона должна подвергаться ирригации и отсасыванию через эндоскоп для получения как можно более чистого вида инородного тела и точки депонирования. При наличии кусков пищи, могут потребоваться лаваж и отсасывание через overtube. При возможности, без вызова перфорации или дальнейшего повреждения слизистой, эндоскоп должен пройти вокруг инородного тела так чтобы обследовать пищевод дистально к обструкции. Иногда стриктура или дивертикул идентифицируются и могут служить подлежащей причиной обструкции инородным телом. Эндоскоп или буж могут использоваться для дилатации стриктуры. Избыток воздуха должен отводиться из желудка, перед тем как эндоскоп возвращается к месту инородного тела.

До извлечения, кость должна быть смещена из места ущемления. В качестве попытки расширить полость пищевода может быть предпринята попытка инсуффляции воздуха, но вхождение острых краев в слизистую часто предотвращают это действие и инсуффляция не оказывает пользы. Дальше, при неуспешности инсуффляции воздуха, используется баллонная дилатация пищевода проксимально к костному инородному телу для освобождения острых краев от стенки пищевода и облегчения удаления. После смещения кости и расположения кончика эндоскопа проксимально к кости – проводится продвижение жесткого зубчатого инструмента через эндоскоп к кости. Используется жесткий захват доступных выпуклостей и попытки продвинуть кость по направлению к кончику эндоскопа. Рифленая зона вокруг выпуклостей – идеальное место для захвата, т.к. это облегчает эффективное якорения зубцов. Стенка пищевода не должна быть включена в захват зубцов зажима.

Если кость не движется в ответ на начальные попытки (происходит часто), может быть предпринято несколько процедур. Как сказано выше, кончик эндоскопа не должен использоваться для принудительного движения инородного тела ввиду вероятности его повреждения. Может использоваться overtube, посредством нее проводится приложение каудально направленных сил при прямой визуализацией. Любые силы должны быть бережными. Цель – сначала отсоединить кость от стенки пищевода, так чтобы она свободно двигалась. Поочередные движения в виде приложения каудальных сил трубкой с последующим захватом и натяжением кости вперед могут помочь в освобождение кости. При использовании большого диаметра жесткого эндоскопа, жесткий захват инструментов может привести его к кости. После жесткого захвата, проводятся попытки скручивания кости вперед-назад короткими движениями для отсоединения от стенки пищевода. При данном маневре, стандартный гибкий захватывающий зажим не может использоваться эффективно. Жесткий лапароскоп или зажим для лапароскопии также могут проводиться вдоль гибкого эндоскопа и часто очень успешны в целях отсоединения кости от пищевода.

Другой метод, который успешно использовался – проведение одного или более бужей вдоль тела эндоскопа до точки точно позади дистального кончика кости. Основание отдела бужа затем отводится назад и искривляется против кости так, чтобы стало возможным приложить больше сил ретракции, чем генерируется только зажимом для захвата инородного тела. Узкие бужи иногда используются для отсоединения сжатой кости от слизистой посредством скольжения кончика нежно между костью и слизистой пищевода. Если установлено, что острый нижний край кости глубоко заклинен в слизистую, не должны применяться каудально направленные силы (риск перфорации).

В случае значительной проблемы в виде спазма пищевода, для релаксации ВВ может быть введен глюкагон (0.05 мг/кг, без превышения общей дозы 1 мг).

После освобождения, кость и эндоскоп отводятся одновременно, предпочтительно со скрыванием кости в overtube. Overtube помогает поддерживать расширение верхнего сфинктера пищевода, что повышает вероятность вытягивания кости через зону сфинктера без смещения с захватывающего зажима. При смещении кости в зоне сфинктера, зажим используется для повторного захвата и вытягивания на финальную дистанцию.

В случае, если инородное тело не может быть извлечено ретроградным способом, должны проводиться попытки сместить его в желудок. Кости обычно декальцифируются под воздействием желудочного сока, и оставшиеся фрагменты проходят через кишечник без инцидентов. Если кость жестко заклинена в дистальном отделе пищевода на время осмотра, может быть лучше направить попытки на продвижение ее к желудку, нежели чем рисковать с ретроградным вытягиванием. Если все попытки сместить кость неуспешны, процедура переходит в торакотомию для эзофаготомии.

Стенка пищевода при ущемлении кости неизменно повреждена, также она повреждается от последующих попыток извлечения. Большинство лацераций заживают без осложнений при использовании бережной эндоскопической техники, хирургическое вмешательство требуется редко. Слизистая должна внимательно инспектироваться после извлечения кости. Степень повреждения обычно прямо связано со временем нахождения инородного тела и может ухудшаться при попытках извлечения. При развитии значительного эрозивного повреждения, пациент лечится жидким суральфатом для локального защитного эффекта (1 г на 30 кг, 3-4 раза в день), блокаторы H₂рецепторов гистамина для снижения кислотности (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы, антибиотики, противорвотные. Рекомендованная длительность консервативного лечения зависит от тяжести повреждения слизистой пищевода инородным телом. Мягкие повреждения слизистой должны лечиться в течение 5-7 дней, более тяжелые поражения – 2-3 недели. При отсутствии признаков инфекции (пр. пирексия, лейкоцитоз, медиастенит, пневмония) используются кортикостероиды для снижения фибропластического ответа и риска формирования стриктуры. Хотя, не существует доказательств что кортикостероиды абсолютно эффективны в данных целях, по мнению ряда авторов их противовоспалительный эффект может дать преимущества. В некоторых случаях могут потребоваться обезболивающие (чаще наркотические анальгетики).

Временная гастротомическая питательная трубка устанавливается при тяжелом повреждении пищевода, в целях избегания раздражающего воздействия на пищевод пищи. При слабо выраженном повреждении пищевода, вода обычно предлагается через 12 часов после извлечения кости, и малое количество мягкой пищи предлагается через 18-24 часа. Лучшая пища выбора на начальных этапах – диета с низким содержанием жира и богатая по белку, так чтобы тонус нижнего сфинктера пищевода улучшался и минимизировался кислотный рефлюкс в пищевод. Если перфорация пищевода остается возможностью, рентген груди должен быть получен сразу после процедуры, а затем через 12 и 24 часа после извлечения инородного тела, и он сравнивается с рентгеном перед процедурой. Пневмомедиастинум, или плевральный выпот могут быть представлены в случае перфорации пищевода. Большинство пациентов выписывается из госпиталя через 1-4 дня после извлечения инородного тела.

При тяжелом повреждении слизистой пищевода, рекомендовано проведения периодического обзора слизистой пищевода в первые 1-3 недели после извлечения кости, так, чтобы отследить вероятность формирования стриктуры (обычно адекватно 1 раз в неделю). При крайне тяжелом повреждении – первое исследование проводится через 3-5 дней. При развитии стриктуры, она лечится исходя из принятого руководства.

Инородное тело пищевода в виде рыболовных крючков

Иногда ветеринары имеют дело с собаками или кошками, проглотившими рыболовные крючки. Диагностика обычно не вызывает затруднений, т.к. владелец обычно либо наблюдает проглатывание крючка или наблюдает рыболовную леску, выступающую из пасти животного. К сожалению, владелец часто тянет за леску и это еще больше погружает крючок в слизистую пищевода или желудка.

Большинство пациентов представлены через несколько часов после поедания крючка. Признаки дискомфорта обычно минимальны, т.к. просвет пищевода в большинстве случаев перекрыт не значительно, и признаки характерные для обструкции проявляются редко. Шейная и грудная радиография должна быть получена для идентификации положения крючка (металлические рыболовные крючки легко определяются на рентгене), и общая анестезия индуцируется для подготовки к извлечению крючка.

Опытный ветеринар вначале может испытать слепую технику с двумя трубками, которая не требует эндоскопии, данная техника обычно успешна пока леска присоединена к крючку и выступает из пасти животного. Если леска продвигается или теряется, иногда глазок крючка может быть определен под эндоскопическим контролем.

Относительно жесткая эндотрахеальная трубка из ПВХ или даже зонд хорошо работают при исполнении техники двух трубок. Одна трубка вставляется в другую, и внутренняя трубка должна быть длиннее наружной. Первое, если леска, выступающая из пасти короткая, следует привязать больше лески чтобы создать подходящую рабочую длину. Затем внутренняя трубка должна располагаться над леской и вводиться ниже в пищевод. После этого шага, конец лески, выступающий с одного конца внутренней трубки, и дистальный конец внутренней трубки должен покоиться на внутренней кривой крючка в пищеводе. Следует спустить большую наружную трубку над малой трубкой. Сохраняя напряжение на леске, жестко толкнуть внутреннюю трубку по направлению к желудку, это движение вытягивает зазубрину (жало) крючка из стенки пищевода. Сохраняя внутреннюю трубку неподвижной, провести наружную трубку над ней. Это эффективно скрывает крючок в большой трубке или зарывает крючок в стенку большой трубки. Затем вытянуть обои трубки совместно. Если техника с двумя трубками не привела к успеху, следует переходить к эзофагоскопии для актуальной визуализации крючка.

Следует помнить, что в краниальном отделе пищевода затруднительно визуализировать крючок, т.к. данный отдел простирается сразу каудально верхнему сфинктеру пищевода. Крючок в данном месте может легко обходиться стандартным вперед смотрящим эндоскопом при прохождении его через сфинктер. Эта проблема обычно встречается только если крючок не присоединен к леске, которая может следовать из пасти. При знании о локализации крючка на основании рентгена, эндоскопист должен предпринять всестороннее окружное исследование проксимального пищевода, если крючок не показывается при первом виде. Ларингоскоп и искривленный зажим могут быть полезными для смещения крючка, если его трудно маневрировать гибким эндоскопом для должного расположения в данной зоне.

Рыболовный крючок, расположенный за более краниальным аспектом пищевода – легко обнаруживается при эндоскопии. В зоне вкола крючка либо вообще не обнаруживается дебриса, либо его минимальное количество. Должна быть оценена глубина пенетрации пищевода, и, если тройной крючок вовлечен – должно быть определено число погруженных крючков. Если глубина пенетрации мала, двузубчатый эндоскопический зажим может использоваться для захвата места загиба ниже ствола.

Крючок затем ротируется наружу посредством отклонения кончика эндоскопа. Если крючок погружен более глубоко, следует захватить его жестко, расположить напротив кончика эндоскопа и overtube, и затем усиленно продвинуть в каудальном направлении, тем самым отворачивая крючок и его борозду от стенки пищевода в просвет. Жесткий захватывающий зажим может также продвигаться вдоль эндоскопа и может использоваться в продвижении крючка в каудальном направлении, пока не вытащит из стенки. Данные маневры могут вызывать малые, обычно незначительные разрывы внутренней стенки (в последующем заживают самостоятельно). После того как крючок освобожден в просвете, он может легко вытягиваться ретроградно. Полезно использовать захватывающий зажим для удержания жала крючка для защиты пищевода при извлечении. Альтернативно, ловушка располагается над жалом крючка. Обычно, когда ловушка затягивается напротив эндоскопа, острая точка чаще скользит так что жало направляется к желудку, делая безопасным вытяжение крючка с эндоскопом. Воздух должен инсуффлироваться через эндоскоп, и верхний сфинктер чаще преодолевается с минимальными трудностями. Если все еще сохраняются опасения что крючок вновь вопьется в пищевод или верхний сфинктер, должна использоваться overtube.

Если крючок не может освободиться от стенки пищевода – необходима торакотомия. Данный подход обычно необходим, когда жало крючка пенетрирует наружную стенку пищевода. Крючок должен удаляться эндоскопически после того, как хирург срежет конец крючка и освободит стенку пищевода. При данном подходе, хирург не разрезает стенку пищевода, что уменьшает шансы послеоперационных осложнений, особенно расхождение краев швов и формирование стриктуры.