Туберкулез

Туберкулез: общие сведения

admin — Mon, 01 Nov 2010 02:00:00 +0000

Туберкулёз является основной причиной смерти людей, живущих с ВИЧ. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в России среди причин летальных исходов, связанных с инфицированием ВИЧ, доля туберкулеза стабильно составляет более 60%¹.

Туберкулез. Базовая информация.

Туберкулез – это инфекционное заболевание человека и животных (чаще крупного рогатого скота), вызванное определёнными штаммами микобактерий. Основной эпидемически значимый возбудитель туберкулёза – Mycobacterium tuberculosis (МБТ), также туберкулёз у человека могут вызывать Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum.
Полагают, что МБТ инфицирована примерно треть населения планеты, и примерно каждую секунду возникает новый случай инфекции. Доля людей, которые заболевают туберкулезом каждый год во всем мире, не изменяется или даже снижается, однако, из-за роста численности населения, абсолютное число новых случаев продолжает расти.
Источники инфекции: больные люди (антропонозный туберкулез) или животные (зоонозный туберкулез), выделяющие во внешнюю среду микобактерии. При этом самым опасным источником инфекции являются больные с поражением органов дыхания и наличием деструкции в зоне воспаления. Такие больные могут выделять более миллиарда М. tuberculosis в сутки. При скудном бактериовыделении опасность заражения окружающих значительно ниже. Также она низка при выделении МБТ не с мокротой, а с мочой, отделяемым свищей и пр².

Механизмы и пути передачи: наиболее эпидемически значимый механизм передачи – аэрогенный, реализуемый воздушно-капельным и реже воздушно-пылевым путями. Кроме того, возможны другие редкие пути передачи – пищевой и контактный (источник инфекции – больные животные), а также вертикальный (крайне редко).

Особые свойства МБТ:

достаточная устойчивость к факторам окружающей среды (за исключением ультрафиолета);
всеядность – способность поражать все органы и системы за исключением ногтей и волос;
изменчивость – возможность мутировать с формированием устойчивости к противотуберкулёзным препаратам;
способность выживать и размножаться при поглощении макрофагами;
медленный рост (размножение делением 1 раз в 14-18 часов).

Справка Специализированной НИ лаборатории по профилактике и борьбе со СПИД ФГУН Центрального НИИ эпидемиологии. (Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом), руководитель - В.В. Покровский).
Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: Учебник. – 3-е изд., М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004.— 520с.

Микобактерии туберкулеза и организм человека

pd — Wed, 13 Apr 2011 22:06:02 +0000

Инфицирование Mycobacterium tuberculosis вызывает активный туберкулёз лишь при определённых условиях. Практически все жители России, инфицированы этим возбудителем, однако в течение жизни риск развития заболевания составляет всего 5-10%.

В развитии туберкулёза выделяют первичный и вторичный периоды. Это связано со значительными различиями реагирования организма на первый и повторный контакты с МБТ.

Первичный период туберкулезной инфекции начинается при первом проникновении в организм МБТ. Чаще всего первичное инфицирование не приводит к развитию заболевания. Однако в иммунно-компроментированном организме, а также при инфицировании большим количеством возбудителя и/или длительном контакте возможно развитие первичного туберкулеза. Его клиническими формами являются туберкулёзная интоксикация, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулёзный комплекс.

При элиминации большей части МБТ происходит завершение первичного периода туберкулёзной инфекции. Небольшая часть возбудителя инкапсулируется в остаточных изменениях. Если инфицирование не привело к заболеванию, то эти изменения выявляются только при микроскопии тканей. Если в результате инфицирования развился первичный туберкулёз, то остаточные явления более значительны и выявляются рентгенологически.

Вторичный период туберкулёзной инфекции может быть вызван либо повторным заражением МБТ, либо реактивацией остаточных посттуберкулёзных изменений. Обязательным условием является снижение напряжённости клеточного иммунитета. Клиническими формами вторичного туберкулёза являются очаговый и инфильтративный туберкулёз, казеозная пневмония, туберкулёма, кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулёз. Диссеминированный и милиарный туберкулёз нельзя однозначно отнести к первичному или вторичному туберкулёзу, т.к. эти формы могут развиваться и при прогрессировании первичного туберкулёза и в результате реактивации остаточных посттуберкулёзных изменений.

Особенности при ВИЧ-инфекции. Для людей, живущих с ВИЧ, при коинфицировании Mycobacterium tuberculosis риск развития активного туберкулёза значимо выше, чем в популяции в целом и составляет более 30% ¹.
ВИЧ-инфекция также повышает частоту рецидивов ТБ, которая может быть связана с эндогенной реактивацией или экзогенной реинфекцией^2,3. Это связано с естественным течением ВИЧ-инфекции, приводящей к дефициту CD4-лимфоцитов, что сказывается на эффективности клеточно-опосредованного иммунитета.

В свою очередь, туберкулез может способствовать прогрессированию ВИЧ-инфекции, ускоряя репликацию вируса и усиливая иммуносупрессию⁴.

TB/HIV course for managers at the national and subnational levels, WHO 2005
Lienhardt C, Rodriques LC. Estimation of the impact of the human immunodeficiency virus infection on tuberculosis: tuberculosis risks revised? International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 1997, 1(3): 196–204.
Hopewell PC, Chaisson RE. Tuberculosis and human immunodeficiency virus infection. In: Reichman LB, Hershfield ES, eds. Tuberculosis: a comprehensive international approach. New York, Marcel Dekker, 2000: 525–547 (Lung Biology in Health and Disease Series, Vol. 144).
Toossi Z. Virological and immunological impact of tuberculosis on human immunodeficiency virus type 1 disease. J Infect Dis 2003, 188: 1146-1155.

Клиническая картина туберкулеза

pd — Wed, 13 Apr 2011 22:10:15 +0000

Несмотря на «всеядность» МБТ, чаще всего встречается туберкулёз органов дыхания. Классические симптомы легочного туберкулеза – хронический кашель с мокротой, лихорадка, ночные поты и потеря веса. Тем не менее, симптоматика и тяжесть состояния обусловлены формой заболевания. Например, очаговый туберкулёз (как начальная форма вторичного туберкулёза) может длительно не иметь симптомов поражения органов дыхания.

При внелегочном туберкулёзе общая симптоматика обусловлена туберкулёзной интоксикацией. Местные проявления зависят от поражённого органа: при менингите – головная боль, при костно-суставном туберкулёзе – боль и ограничение функций пораженного сустава, при туберкулёзе почек – боль в пояснице, нарушение мочеиспускания и т.д. Однако в начальной стадии симптоматика зачастую отсутствует.

Особенности при ВИЧ-инфекции. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в России у ВИЧ-инфицированных в последние годы снижается доля туберкулеза легких и увеличивается доля генерализованного туберкулеза.

Это становится особо значимо при нарастании иммунодефицита. При этом повышается риск гематогенного и лимфогенного распространения МБТ с развитием милиарного или диссеминированного туберкулеза, либо очагового внелегочного туберкулеза¹.

Что касается легочного туберкулёза, то с прогрессированием иммунодефицита чаще встречаются некавернозные атипичные проявления и туберкулезный плеврит. Бронхолегочные симптомы, такие как кашель и кровохарканье, могут отсутствовать, если туберкулез развивается на поздней стадии ВИЧ-инфекции.

Kingkaew N, Sangtong B, Amnuaiphon W, et al. HIV-associated extrapulmonary tuberculosis in Thailand: epidemiology and risk factors for death. Int J Infect Dis. 2009 Feb 2.

Диагностика туберкулеза

admin — Mon, 01 Nov 2010 01:00:00 +0000

С целью скрининга населения в России применяются туберкулинодиагностика (основной метод активного выявления туберкулёза у детей и подростков) и флюорографическое исследование (у взрослых). При подозрении о развитии туберкулёза проводится дополнительное обследование при помощи других рентгенологических методов, бактериологического и бактериологического исследований.

Конечно же, остаются актуальными и традиционные методы диагностики – сбор анамнеза (anamnesis morbi, anamnesis vitae, эпидемиологический анамнез) и клинический осмотр.

Туберкулинодиагностика (реакция Манту). Для проведения пробы Манту используется туберкулин – смесь фильтратов культур Mycobacterium tuberculosis и bovis, убитых нагреванием, осажденных, стабилизированных и консервированных. Препарат представляет собой раствор, содержащий в 0,1 мл 2 туберкулиновые единицы (ТЕ). Действующее начало препарата – туберкулопротеин – является аллергеном (гаптеном) и вызывает специфическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа в виде местной реакции у вакцинированных или инфицированных лиц. Проявляется это гиперемией и инфильтрацией вокруг места инъекции.

Процедура проста – введение туберкулина проводится медицинской сестрой, обученной технике введения. Результат оценивается через 72 часа – прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. Гиперемию учитывают только при отсутствии инфильтрата.

Варианты реакции:

отрицательная – отсутствие инфильтрата и гиперемии (0-1 мм). Такая реакция бывает у лиц, неинфицированных микобактериями, невакцинированных или вакцинированных более 5-7 лет назад. В некоторых случаях отрицательная реакция возможна у больных с казеозной пневмонией или милиарным туберкулёзом;
сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера. В этом случае необходим динамический контроль результатов пробы Манту;
положительная – инфильтрат 5 мм и более. Положительная реакция указывает на инфицирование нативным или вакцинальным штаммом микобактерий. Для уточнения диагноза пациент должен быть консультирован фтизиатром.

Особенности при ВИЧ-инфекции: ВИЧ-инфицированным рекомендовано проведение пробы Манту каждые 6 месяцев. Важно знать, что при выраженной иммуносупрессии возможна отрицательная реакция Манту, несмотря на наличие инфицирования.

В последнее десятилетие разработаны методы диагностики туберкулеза, основанные на высвобождении гамма-интерферона лимфоцитами. Этот метод выявляет секрецию гамма-интерферона мононуклеарами крови в результате их взаимодействия со специфическими белками микобактерий ESAT-6 и CFP-10. Этот метод более чувствителен и специфичен, чем проба Манту, в отношении диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных¹. Две тест-системы основаны на этой методике: ELISA и ELISPOT. Есть данные, что метод ELISPOT обладает большей чувствительностью при обследовании ВИЧ-инфицированных^2,3. При этом его результаты меньше зависят от уровня CD4-лимфоцитов^4,5 в сравнении с методом ELISA, когда наблюдается корреляция между уровнем секреции гамма-интерферона и количеством CD4-лимфоцитов⁶.

Флюорографическое исследование в массовом порядке проводится в России уже 50 лет. Оно позволяет выявлять туберкулёз и новообразования в лёгких на относительно ранних стадиях. В настоящее время широко внедряется цифровая флюорография. Цифровые методы позволяют упростить работу с изображением (оно может быть выведено на экран, распечатано, передано по локальной сети), уменьшить лучевую нагрузку на пациента и уменьшить расходы на дополнительные материалы (плёнку, проявитель).

При выявлении патологии дополнительно проводится рентгенография и рентгентомография. Типичная рентгенологическая картина инфильтративного туберкулёза – это инфильтраты в верхних долях лёгких.
Особенности при ВИЧ-инфекции. При выраженной иммуносупрессии возможно отсутствие характерной рентгенологической картины – отсутствие инфильтратов. Это связано с отсутствием адекватного иммунного ответа. Также возможно их нетипичное расположение (например, в нижних долях).

Бактериоскопия — наиболее быстрый, доступный и распространённый метод выявления больных туберкулёзом, выделяющих кислотоустойчивые микобактерии (КУМ). Основным недостатком метода является низкая чувствительность при скудном бактериовыделении. Так при микроскопии мокроты, окрашенной по Цилю-Нильсену, КУМ обнаруживают при наличии 100000-1000000 возбудителей в 1 мл мокроты, а при люминесцентной микроскопии – при наличии 10000-100000 в 1 мл.

Для повышения информативности бактериоскопии при первичном обследовании сбор и исследование мокроты проводят трижды.

Существенным ограничением в применении положительного результата бактериоскопии для верификации диагноза является невозможность определения видовой принадлежности обнаруженных КУМ.

Бактериологический метод является золотым стандартом для диагностики активного туберкулеза. Бактериологический посев занимает около 3-х месяцев (минимум 4 недели – при положительном результате), а определение чувствительности – еще 2-3 недели после посева.

Особенности при ВИЧ-инфекции. Более редкое выявление КУМ в мокроте при бактериоскопии и МБТ при бактериологическом исследовании. Кроме того существует проблема сбора мокроты при ВИЧ-инфекции, так как хронический кашель с мокротой может отсутствовать. Если в посевах мокроты не удается выявить КУМ, но при этом клиническая картина свидетельствует в пользу туберкулеза, возможно применение бронхоскопии. Хотя у ВИЧ-инфицированных исследование отделяемого бронхов или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, не является более чувствительным и специфичным, чем исследование мокроты, бронхоскопия полезна для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний⁷, т.к. у ВИЧ-инфицированных возможно сочетание нескольких заболеваний легких. Кроме того, при гистологическом исследовании трансбронхиального биоптата при наличии туберкулеза может быть обнаружена типичная туберкулезная гранулема. Рекомендуется повторный забор мокроты на следующий день после бронхоскопии, поскольку после этой процедуры вероятность выявления МБТ в мокроте повышается, даже если они не будут обнаружены при исследовании жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.

Окончательный диагноз базируется на комбинации полученных данных анамнеза, симптоматики, результатов туберкулинодиагностики, рентгенологического и бактериоскопического исследований. Бактериологическое подтверждение диагноза обычно происходит уже в процессе лечения.
В затруднительных случаях возможна диагностика ex juvantibus – оценка динамики процесса на фоне противотуберкулёзной терапии.

Особые сложности связаны с диагностикой внелегочного туберкулеза. Дополнительные методы включают в себя КТ, МРТ, УЗИ. Не теряют актуальность бактериоскопическое и бактериологическое исследования, однако исследуется не мокрота, а материал, предположительно поражённого органа (моча, отделяемое свищей и пр.).

Luetkemeyer AF, Charlebois ED, Flores LL, et al. Comparison of an interferon-gamma release assay with tuberculin skin testing in HIV-infected individuals. Am J Respir Crit Care Med 2007, 175: 737-742.
Lawn SD, Bangani N, Vogt M, et al. Utility of interferon-gamma ELISPOT assay responses in highly tuberculosis-exposed patients with advanced HIV infection in South Africa. BMC Infect Dis 2007 Aug 28;7: 99.
Mandalakas AM, Hesseling AC, Chegou NN, et al. High level of discordant IGRA results in HIV-infected adults and children. Int J Tuberc Lung Dis 2008, 12: 417-423.
Kim SH, Song KH, Choi SJ, et al. Diagnostic usefulness of a T-cell-based assay for extrapulmonary tuberculosis in immunocompromised patients. Am J Med 2009, 122: 189-195.
Stephan C, Wolf T, Goetsch U, et al. Comparing QuantiFERON-tuberculosis gold, T-SPOT tuberculosis and tuberculin skin test in HIV-infected individuals from a low prevalence tuberculosis country. AIDS 2008, 22: 2471-2479.
Leidl L, Mayanja-Kizza H, Sotgiu G, et al. Relationship of immunodiagnostic assays for tuberculosis and numbers of circulating CD4+ Tcells in HIV-infection. Eur Respir J 2009, July, epub ahead of print.
Narayanswami G, Salzman SH. Bronchoscopy in the human immunodeficiency virus-infected patient. Semin Respir Infect 2003; 18: 80-86

Принципы терапии туберкулеза

admin — Mon, 01 Nov 2010 00:00:00 +0000

Целью лечения туберкулёза являются ликвидация его клинических проявлений и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.
Кроме того, лечение бактериовыделителей имеет существенное эпидемическое значение. Уже к концу первого месяца лечения риск бактериовыделения снижается на 95%.

Основные принципы противотуберкулёзной терапии основаны на понимании того, что в очаге активного специфического воспаления одновременно существуют несколько популяций МБТ:

различные по локализации – расположенные вне- или внутриклеточно;
различные по активности метаболизма – наиболее активный метаболизм у внеклеточно расположенных микобактерий в стенке каверны или казеозных массах, менее активен он у внутриклеточных (в макрофагах) и низок – у персистирующих бактерий;
различные по резистентности к противотуберкулёзным препаратам.

С учётом этих факторов противотуберкулёзная терапия состоит из двух фаз: фаза интенсивной терапии и фаза продолжения.

Первая фаза терапии направлена на внеклеточные активно размножающиеся МБТ, т.к. при прогрессирующем туберкулезе большинство микобактерий находится внеклеточно. Это связано с их интенсивным размножением в тканях пораженного органа и распространением гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путями. Кроме того, вследствие интенсивного разрушения макрофагов фагоцитированные МБТ вновь оказываются расположены внеклеточно. Внутриклеточная локализация микобактерий на этом этапе встречается сравнительно кратковременно.
Необходимость второй фазы связана с персистированием МБТ. Хотя противотуберкулёзная терапия приводит к элиминации и подавлению размножения МБТ, некоторая их часть сохраняется. Персистирующие микобактерии нередко выявляются только при микроскопии, так как при посеве на питательные среды рост колоний не происходит. Такие микобактерии называют спящими или дремлющими. В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий возможна их трансформация в L-формы, ультрамелкие и фильтрующиеся формы. На этом этапе микобактерии находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов).

Крайне важными в терапии туберкулёза являются вопросы формирования резистентности. В активно размножающейся микобактериальной популяции всегда имеется небольшое количество диких мутантных штаммов МБТ, резистентных к противотуберкулезным препаратам. Эти единичные микобактерии не имеют клинического значения. Однако при неадекватном режиме терапии, неоптимальных дозировках (без учёта массы тела) количество резистентных микобактерий увеличивается, т.к. в этих условиях главным образом происходит размножение мутантных штаммов.
Профилактике формирования резистентности МБТ способствует одновременное применение нескольких противотуберкулёзных препаратов (как правило, четырёх).

Применение комбинации препаратов также оправдано их синергетическим действием.
Таким образом, для лечения туберкулеза обязательно используют комбинацию препаратов, действующих на микобактерии в стадии размножения и в стадии покоя, влияющие на МБТ, находящиеся внеклеточно и внутри клеток (макрофагов). Адекватная схема, достаточная продолжительность лечения и высокая приверженность приёму препаратов обеспечивают санацию очагов, запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для полного клинического излечения.
Обычно терапию начинают четырьмя противотуберкулёзными препаратами первого ряда (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин). Второй ряд препаратов (этионамид, протионамид, циклосерин, капреомицин, канамицин, амикацин, рифабутин, ципрофлоксацин, офлоксацин, парааминосалициловая кислота) применяют при наличии противопоказаний или резистентности к препаратам первого ряда.

Для облегчения приёма препаратов существуют комбинированные формы, включающие несколько препаратов.
Препараты имеют достаточно часто регистрируемые нежелательные лекарственные явления. К наиболее распространённым относится токсический гепатит, который может быть вызван любым из применяемых препаратов, а особенно их комбинацией. В связи с этим обязателен постоянный контроль биохимических показателей функции печени, применение гепатопротекторов.
Разработана тактика в отношении частого побочного действия изониазида на периферическую нервную систему – одновременное применение пиридоксина (витамин В6).
Отдельно стоит сказать о возможности появления неустранимых побочных эффектов – нарушение слуха (аминогликозиды) и зрения (этамбутол).

В большинстве случаев лечение туберкулеза начинается в условиях стационара с целью изоляции больного, подбора терапии, менеджмента нежелательных лекарственных эффектов. При соблюдении режима лечения, отсутствии выделения бактерий возможен перевод на амбулаторное лечение.
Кроме медикаментозного лечения, в борьбе с туберкулезом важны специальная диета, щадящий режим дня и свежий воздух.

Эффективность противотуберкулёзной терапии контролируется рентгенологически, бактериологически и клинически. Одна из основных сложностей в лечении туберкулеза заключается в том, что это длительный, и нелегкий для пациента процесс. При нормализации самочувствия, прекращении бактериовыделения у пациентов возникает соблазн прекратить лечение, однако только завершенный курс лечения позволяет впоследствии избежать рецидива.

Проблемы терапии коинфекции ВИЧ и туберкулёза

admin — Sun, 31 Oct 2010 23:00:00 +0000

Сложности соблюдения режима терапии

Снижение приверженности может быть связано с большим числом таблеток при одновременном приёме противотуберкулёзной и антиретровирусной терапий, более тяжёлыми побочными эффектами.

Парадоксальная реакция

После начала противотуберкулезной терапии у пациентов, ранее получающих АРВТ, наблюдаются парадоксальные реакции (увеличение лимфоузлов, появление лихорадки или нарастание инфильтратов в легких). Частота этих реакций у пациентов, получающих АРВТ к началу противотуберкулезной терапии, в 5 раз выше, чем у пациентов, не получающих АРВТ¹. Вероятно, это обусловлено усилением на фоне АРВТ иммунного ответа, опосредованного T-хелперами и направленного против антигенов МБТ².

Демаскированный туберкулез и воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС)

«Демаскированный» туберкулез — это прогрессирование не диагностированного туберкулеза с началом АРВТ. В связи с восстановлением способности организма к адекватному иммунному ответу в первые несколько месяцев АРВТ, происходит развитие туберкулёзного процесса. Для профилактики этой ситуации рекомендовано скрининговое обследование пациентов, начинающих прием АРВТ на фоне выраженного иммунодефицита. Скрининг на наличие субклинически текущего туберкулеза должен включать микроскопию и посевы биологических жидкостей независимо от наличия клинических симптомов.

Развитие воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (ВСВИС) возможно в случае назначения АРВТ пациентам, получающим противотуберкулёзную терапию и имеющим выраженную иммуносупрессию. В этом случае развивается клиническое ухудшение туберкулеза после начала АРВТ даже на фоне противотуберкулезной терапии, т.к. восстановление иммунной системы приводит к нарушению регуляции специфического иммунного ответа. Нарастание клинических симптомов туберкулеза главным образом связано с присоединением выраженного воспалительного компонента³. ВСВИС развивается у 25-60% пациентов с тяжелым иммунодефицитом в первые три месяца приема антиретровирусных препаратов⁴. Риск появления клинических проявлений этого синдрома, сроки его появления и тяжесть связаны с быстрым вирусологическим и иммунологическим ответами на АРВТ, уровнем микобактериальных антигенов, интенсивностью и качеством ответной воспалительной реакции. Диагноз ВСВИС может быть выставлен пациентам с выраженной иммуносупрессией, начавшим АРВТ на фоне противотуберкулёзной терапии при наличии классических признаков туберкулеза – лихорадки, лимфаденопатии, неврологических симптомов, легочных инфильтратов⁵.

Несмотря на то, что ВСВИС может приводить к парадоксальному ухудшению состояния, диагноз туберкулеза не должен быть препятствием для назначения АРВТ пациентам с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. Многие исследования демонстрируют улучшение показателей выживаемости при назначении АРВТ, не дожидаясь окончания противотуберкулезной терапии пациентам с уровнем CD4-лимфоцитов менее 500⁶ и менее 200 в 1 мкл^7,8. Однако в этих исследованиях речь не идёт об одновременном начале ПТТ и АРВТ. Например, в самом недавнем крупном рандомизированном исследовании средний срок инициации АРВТ после начала ПТТ составлял 70 дней.

Сохраняют актуальность рекомендации ВОЗ об отсроченном начале АРВТ при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулёза⁹.

Уровень CD4-лимфоцитов, в 1 мкл	Рекомендации
Менее 200	Немедленно начать лечение ТБ. Начать АРВТ, как только будет установлена переносимость ПТТ (через 2-8 недель, срок устанавливается индивидуально с учётом тяжести клинических проявлений иммунодефицита)
200-350	Немедленно начать лечение ТБ. Начало АРВТ через 2 месяца после начала терапии ТБ (после завершения первого этапа ПТТ)
Более 350	Немедленно начать лечение ТБ. Контроль уровня CD4-лимфоцитов. Начало АРВТ в соответствии с основными рекомендациями

Взаимодействие антиретровирусных и противотуберкулёзных препаратов

Основная проблема лекарственных взаимодействий заключается в том, что рифампицин и ингибиторы протеазы метаболизируются изоферментом 3A системы цитохрома P450, поэтому их одновременное применение приводит к невозможности прогнозирования сывороточных уровней препаратов. В связи с этим применение рифампицина совместно с ингибиорами протеазы не рекомендовано, исключение составляет саквинавир/ритоновир и лопинавир, усиленный дополнительной дозой ритонавира¹⁰. Эта проблема решается назначением комбинации двух НИОТ с эфавирензом или комбинации трех НИОТ. В некоторых случаях рифампицин может быть заменён на рифабутин, который в меньшей степени индуцирует изофермент 3A системы цитохрома P450. Данные о применении рифампина одновременно с другими классами антиретровирусными препаратами пока скудны. По данным компании-производителя ралтегравира, наблюдается снижение его сывороточных уровней при одновременном приёме с рифампицином, в связи с индукцией рифампицином изофермента 1A1 системы уридиндифосфатглюкуронозилтрансфераз. Не отмечено значимых лекарственных взаимодействий рифампина с тенофовиром и энфувиртидом^11,12. Ограничение использования ингибиторов протеаз и недостаточность данных о лекарственных взаимодействиях ингибиторов интегразы, ингибиторов слияния и блокаторов корецепторов с противотуберкулёзными препаратами значительно осложняют индивидуализацию схемы АРВТ.

Суммирование побочных эффектов препаратов

Наиболее частым является усиление гепатотоксичности. Кроме того, значительные сложности могут возникнуть при выявлении препарата, вызвавшего побочный эффект. Например, появление сыпи может быть связано с приёмом эфавиренза, а также рифампицина, изониазида и пиразинамида. Периферическая нейропатия может быть побочным действием изониазида, а также ставудина и диданозина.

Breen RA, Smith CJ, Cropley I, et al. Does immune reconstitution syndrome promote active tuberculosis in patients receiving highly active antiretroviral therapy? AIDS 2005; 19: 1201-1206.
Bourgarit A, Crcelain G, Martinez V, et al. Explosion of a tuberculin-specific TH1 immuneresponse induces immune restoration syndrome in tuberculosis and HIV-coinfected patients. AIDS 2006; 20: F1-F7.
Lawn SD, Wilkinson RJ, Lipman MC, Wood R. Immune reconstitution and «unmasking» of tuberculosis during antiretroviral therapy. Am J Respir Crit Care Med 2008, 177: 680-685.
Lawn SD, Bekker LG, Wood R. How effective does HAART restore immune responses to Mycobacterium tuberculosis? Implications for tuberculosis control. AIDS 2005; 19: 1113-1124.
Meintjes G, Lawn SD, Scano F, et al.Tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case definitions for use in resource-limited settings. Lancet Infect Dis 2008, 8: 516-523.
Salim S. Abdool Karim et al. Timing of Initiation of Antiretroviral Drugs during Tuberculosis Therapy. N Engl J Med 2010; 362: 697-706.
Schiffer JT, Sterling TR. Timing of antiretroviral therapy initiation in tuberculosis patients with AIDS: a decision analysis. J AIDS 2007, 44: 229-234.
Velasco M, Castilla V, Sanz J, et al. Effect of simultaneous use of highly active antiretroviral therapy on survival of HIV patients with tuberculosis. J AIDS 2009, 50: 148-152.
Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ. 2007.