Botulinica

PREVENCION DE LUXACION DE ROTULAS EN EL NIÑO ESPASTICO

Dr Alvaro Arteaga Ríos — Sat, 21 May 2022 23:24:57 +0000

I – INTRODUCCION

Una complicación frecuente en el niño con espasticidad, sobre todo en los que cursan con Diplejia Espástica, es la luxación o subluxación de rótulas. Esta complicación, obstaculiza el desarrollo de la marcha en el niño, y de no diagnosticarla y tratarla oportunamente, impide la marcha y favorece una discapacidad motora.

Los músculos de la cadera más afectados en la Diplejia Espástica son el psoas iliaco, los aductores de cadera y los rotadores internos de cadera, mismos que propician la luxación de cadera y el recto anterior, que propicia la luxación de rótula.

La primera forma de prevenir la luxación rotuliana en el niño espástico, es explorar periódicamente el recto anterior, para detectar su contractura, la segunda forma de prevención es examinando radiológicamente las rodillas, para detectar rótula alta, rotula alta y lateral externa o rótula alta y lateral medial.

Una vez detectada la rótula alta y lateral, el manejo inicial debe ser con ejercicios de estiramiento a los músculos contracturados, ejercicios de fortalecimiento a músculos antagónicos de los músculos contracturados, rodilleras, y aplicación de toxina botulínica a los músculos espásticos y contracturados, sobre todo al recto anterior de la cadera.

II. BIOMECÁNICA BREVE DE LAS RÓTULAS

La rótula va montada sobre sobre los cóndilos del fémur como una locomotora sobre los rieles. La estabilidad anterior de la rodilla la da el ligamento rotuliano, el tendón rotuliano, el recto anterior, que tiene una vector de fuerza hacia arriba y ligeramente hacia afuera, y el vasto intermedio o crural, que ejerce una fuerza de la rótula hacia arriba

La estabilidad lateral de las rodillas la brindan los retináculos (medial y externo), los ligamentos patelofemorales y los músculos vasto medial y vasto externo.

Figura 1 Estabilidad anterior de rodilla, tendón rotuliano, y cuadríceps.

Figura 2 Estabilidad lateral de rodilla, retináculos y vastos medial y externo.

Las inserciones del cuadríceps son las siguientes: 1.- Recto anterior, de la espina iliaca anteroinferior a la base de la rótula. 2.- Vasto intermedio o crural, de la diáfisis femoral a la base de la rótula. 3.- Vasto Interno, de la mitad inferior de la línea intertrocantérica al borde interno de la rótula. 4.- Vasto Externo, de la parte superior de la línea intertrocantérica al borde externo de la rótula.

Figura 3 Anatomía del músculo cuadríceps.

Figura 4 Inserciones del cuadríceps.

Figura 5 Vectores de fuerza, que dan estabilidad a la rodilla.

La espasticidad del recto anterior de la cadera ejerce una fuerza que tiende a desviar la rótula hacia arriba, cuando desplaza a la rótula fuera de los cóndilos, ocasiona una rótula alta y lateral; alta y lateral interna si predomina el vasto medial, o alta y lateral externa cuando predomina el vasto externo. En vista de que el vector de fuerza del recto anterior es ligeramente hacia afuera (15 grados), la mayor parte de las veces, su contractura favorece que al salir la rótula de los cóndilos femorales, se favorezca la acción del vasto externo y ocasione una rótula alta y lateral externa.

Figura 6 Angulo de tracción del cuadríceps (Q)

III. CUADRO CLINICO

El paciente con rótulas altas puede presentar dolor en rodillas, sensación de crepitación, y alteraciones o incapacidad para la marcha.

El médico puede encontrar a la exploración física rótula alta y lateral, puntos dolorosos en tendón y /o en ligamento rotuliano, así como signo del cepillado positivo, en el que se pone la palma del explorador sobre la rodilla, haciendo movimientos de flexión y extensión, es positivo cuando se siente el rechinido del roce de la rótula con los cóndilos del fémur.

Figura 7 Paciente con rótula alta espástica, la rótula está en el círculo superior, cuando la posición normal de la rótula es en el pliegue de la rodilla (círculo de abajo).

Figura 8 Paciente con rótula izquierda alineada en la línea media. La rótula derecha se encuentra lateral externa.

Para evaluar la contractura de rectos anteriores se utiliza el Test o maniobra de Ely. En decúbito prono se flexiona la rodilla. Si se eleva la pelvis es por retracción del recto femoral y su extensión al flexionar la rodilla obliga a contraer el psoas ilíaco.

Figura 9 Test de Elys positivo.

IV. EXPLORACION RADIOLOGICA

El estudio radiológico para diagnosticar rótulas altas y laterales es la radiografía simple A-P , Lateral y Tangenciales de rodillas. En la proyección anteroposterior (A-P) se estudia el grado de centraje, o lateralización de las rótulas, en la proyección lateral, se determina la altura de la rótula y en la proyección tangencial a 30, 60 y 90 grados de flexión, se encuentra el adecuado encaje o bien la asimetría de apoyo entre la rótula y los cóndilos femorales.

Figura 10 Diagnóstico radiológico de rótula alta.

Figura 11 Radiografía lateral de rótula alta en un paciente con paraparesia espástica. Nótese como la rótula ya se salió de los cóndilos femorales.

Figura 12 Alineación normal de la rótula sobre el eje longitudinal. Se traza una línea sobre el eje longitudinal y se traza un punto sobre el centro de la rótula. Normalmente el eje debe caer sobre el centro de la rótula, se acepta una variación de 10 grados hacia afuera o hacia adentro.

Figura 13 Radiografías A-P de rodillas. La izquierda con rótula alineada al eje longitudinal, la derecha con rótula lateral externa.

Figura 14 Radiografía tangencial normal de rodilla. 1.- Rótula 2.- Espacio femoro-rotuliano 3.- fémur.

Figura 15 Radiografía tangencial Anormal de rodilla. Obsérvese la disminución asimétrica del espacio femoro-rotuliano.

V. EJERCICIOS PARA ROTULAS ALTAS Y LATERALES

Figura 16 Estiramiento pasivo de recto anterior. Con el paciente en decúbito prono, el terapista extiende la cadera, tratando de llevar el talón del paciente hacia su glúteo en máxima flexión de rodilla.

Figura 17 Estiramiento activo de recto anterior.

Figura 18 Movilización de rótula. El terapista o el propio paciente, toman la rótula entre el dedo índice y pulgar, movilizando la rótula hacia adentro, en caso de rótula lateral externa; o hacia afuera, en caso de rótula lateral interna.

Para fortalecer los músculos vasto interno y vasto externo. Para fortalecer el vasto externo, se realiza extensión de rodilla con el pie en varo; para fortalecer el vasto interno, se realizan ejercicios de extensión de rodilla con el pie en valgo.

Figura 19 Ejercicios para fortalecer el vasto externo, para los casos de rótula lateral interna.

Figura 20 Ejercicios para fortalecer el vasto interno, para los casos de rótula lateral externa.

VI. APLICACIÓN DE TOXINA BOTULINICA

La toxina botulínica es el mejor relajante muscular que existe, es de efecto local y su acción dura por espacio de 5 a 6 meses, por lo que se debe combinar, en los casos de espasticidad y contractura del recto anterior y de los vastos, con estiramientos, fortalecimientos musculares y rodillera.

La dosis de toxina botulínica (AbobotulinumtoxinA), varía de acuerdo a la severidad del cuadro, edad y peso del niño. En promedio, se aplican de 25 a 50 unidades en recto anterior, de 15 a 25 unidades en vasto medial y vastos lateral medial y lateral externo.

Figura 21 Puntos de aplicación de la toxina botulínica. Usualmente se aplica en dos puntos para el recto anterior, de manera superficial (línea más larga y externa), un punto en el vasto intermedio más profundo (línea medial) y un punto para el vasto externo de manera superficial (línea más pequeña, hacia afuera).

VII. RODILLERAS PARA ALINEAR LAS RÓTULAS

Figura 22 Rodillera mecánica, abierta para manejo de la rótula alta y lateral.

VIII. CONCLUSIONES

La espasticidad en un problema que tiene consideraciones especiales en un niño en desarrollo.
Se debe tratar la espasticidad en los niños para apoyar su desarrollo y evitar complicaciones incapacitantes como desequilibrios musculares, retraso en los equilibrios de cuello, tronco y pies.
Importancia aparte es la prevención de la luxación de cadera y rodillas debidas a la espasticidad en los músculos de cadera (psoas, aductores y rotadores internos) y de rodilla (recto anterior, vasto intermedio y vastos laterales medial y externo).
La prevención de la luxación de rótulas en el niño con paraparesia espástica, requiere vigilar clínicamente la altura y alineación de las rótulas, solicitando radiografías (A-P, Lateral y Tangencial), en cuanto se detecte una desalineación de rótulas.
El manejo de las rótulas altas y laterales consiste en estiramientos, ejercicios, rodilleras, y aplicación de toxina botulínica en los músculos espásticos y contracturados.
Cuando no es suficiente el manejo conservador anterior, se requiere manejo quirúrgico.

IX. BIBLIOGRAFIA

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8.-Ward SR, Powers CM. The influence of patella alta on patellofemoral joint stress during normal and fast walking. Clin Biomech. 2004;19:1040-7.

9.- Ward ST Terk MR. Patella alta association with patellofemoral alignment and changes in contact área during weight-bearng. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1749-55.

Deteccion Temprana De Lesiones Cerebrales En Niños Menores De Un Año

Dra. Linda Maricela Guerrero Walker — Sun, 10 Apr 2022 09:08:29 +0000

En un pasado no muy remoto, los pacientes con lesiones cerebrales llegaban en forma tardía, con contracturas, deformaciones y grados de discapacidad elevados. Afortunadamente esto ha ido cambiando con el tiempo y cada vez diagnosticamos más tempranamente a los niños y las secuelas son menos frecuentes, al establecerse tratamientos en forma oportuna. Pero aún no podemos cantar victoria, debemos trabajar para diagnosticar e intervenir en los lactantes con lesiones cerebrales lo más pronto posibles. Lo anterior evitaría las secuelas invalidantes, mejorando el desarrollo y la calidad de vida a éstos niños.

Algunos puntos importantes en la detección temprana de las lesiones cerebrales en los lactantes son:

1.- Tomar en cuenta los factores de riesgo para seleccionar a los niños a los que deberán examinar los médicos especialistas.

2.- Utilizar los Reflejos Primitivos para detectar las lesiones cerebrales en forma temprana, ya que sabemos que durante el desarrollo cerebral aparecen y desaparecen en determinado tiempo éstos reflejos, la no aparición, aparición tardía o su persistencia fuera de los tiempos normales, nos prende un foco rojo sobre éstos niños, para presumir el riesgo de una lesión cerebral.

3.- Considerar la evolución normal del tono muscular, en los primeros meses de vida y su evaluación clínica con sencillos elementos de exploración. Así, una desviación del tono muscular; hiper o hipotono, es señal del establecimiento de una alteración neurológica.

4.- Vigilar el desarrollo psicomotor durante el primer año de vida.

5.- Además, se debe estar atento a la postura, el llanto y el sueño del lactante.

6.- Medición del perímetro cefálico.

I FACTORES DE RIESGO

Antes del embarazo:

1).- Intervalo de menos de 2 años desde el último parto.

2).- Edad menor a 18 años o mayor a 38 años.

3).- Haber tenido 4 hijos o más.

4).- Haber tenido un hijo prematuro o con peso al nacer inferior a 2 kilogramos.

5).- Haber tenido un parto por vía cesárea.

6).- Antecedente de cirugía en el útero.

7).- Haber tenido al menos un aborto o haber dado a luz un niño muerto.

8).- Pesar menos de 38 Kg o tener más de 30 kilogramos de sobrepeso.

9).- Presentar bocio materno o enfermedades de la tiroides.

10).- Esterilidad bajo tratamiento de al menos 2 años.

11).- Antecedentes de haber tenido al menos un hijo con defectos genéticos.

12).- Haber tenido incompetencia del cuello uterino para retener al bebé.

Durante el Embarazo

1).- Embarazo ectópico.

2).- Hiperemesis gravídica.

3).- Amenaza de parto prematuro.

4).- Malformaciones fetales congénitas como Síndrome de Down o hidrocefalia fetal.

5).- Infecciones maternas, urinarias, pulmonares o vaginales.

6).- Contacto con tóxicos, radiaciones o medicamentos.

7).- Problemas placentarios como desprendimiento prematuro de placenta o insuficiencia placentaria.

8).- Embarazos múltiples.

9).- Consumo materno de alcohol, tabaco o drogas.

10).- Crecimiento intrauterino retardado, donde la madre tuvo problemas para aumentar de peso.

11).- Anemia o desnutrición materna.

12).- Escasa movilidad del feto.

13).- Embarazo postérmino, con más de 42 semanas de gestación.

14).- Pérdidas vaginales de sangre u otros líquidos durante el embarazo.

15).- Fiebre alta durante la gestación.

16).- Oligohidramios o polihidramnios.

17).- Ruptura prematura de membranas.

18).- Enfermedades graves de la mujer gestante como cardiopatías, neumopatías, epilepsia, enfermedades renales,

19).- Edema excesivo, preeclampsia o eclampsia.

20).- Isoinmunización materno-fetal.

Durante el Parto

1).- Parto Distócico, uso de cesárea, fórceps o maniobras obstétricas bruscas.

2).- Trabajo de parto prolongado de más de 12 horas.

3).- Hemorragia materna abundante durante el parto.

4).- Parto fortuito, sin atención médica o de parteras certificadas.

5).- Atención del parto por personas no capacitadas.

Después del Parto

1).- Niño prematuro de menos de 37 semanas de gestación.

2).- Si el niño necesitó tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos.

3).- Si el niño requirió incubadora.

4).- Infección Neonatal.

5).- Recién nacido con meningitis o encefalitis.

6).- Niño con cardiopatía.

7).- Anemia neonatal.

8).- Dismorfia facial.

9).- Déficit neurológico como deficiente regulación de la temperatura, falta de respiración espontánea o niño hoporreactivo.

10).- Encefalopatía metabólica.

11).- Traumatismo craneoencefálico.

II REFLEJOS PRIMITIVOS

Implicaciones Clínicas

El potencial biológico con el que nace el niño sano, permite observar en el recién nacido una diversidad de comportamientos, producto de procesos estrictamente regulados y coordinados por el sistema nervioso central; infraestructura que a lo largo del tiempo lo conducirá hacia un desarrollo normal, siempre y cuando el medio ambiente en el que se desarrolle, favorezca el despliegue de estas capacidades.

La actividad refleja primitiva, parte del repertorio conductual que expresa el recién nacido, es el andamiaje que soporta y provee de los elementos necesarios para el desarrollo normal del niño, permite observar el proceso evolutivo de la maduración de las estructuras nerviosas, sabiendo que las respuestas a estos reflejos preparan al niño para un desarrollo progresivo. ⁽⁴⁾

Durante el desarrollo normal de los reflejos primitivos, (espinales y del tallo cerebral) van disminuyendo gradualmente a fin de que puedan manifestarse patrones superiores de evolución como son las reacciones de enderezamiento y equilibrio. Estos modelos o patrones primarios de comportamiento del recién nacido y del lactante están bajo la influencia de núcleos en el tallo cerebral, estructura que madura antes que la corteza cerebral. ^{(4, 5)}

Reflejo de Puntos cardinales:

Se obtiene estimulando la piel perioral a nivel de los ángulos de la boca y en la parte media de los labios superior e inferior consecutivamente. Cuando se estimulan estos sitios existe una desviación de la misma y dirige la cabeza hacia el lado estimulado: El estimulo en el labio superior produce protusión del labio superior con el estimulo del labio inferior hay protusión del mismo.

Hacia en la semana 34-37 hay débil desviación comisural hacia el lado estimulado en sentido lateral. En la semana 38-40, desviación de la comisura labial y de la cabeza hacia el lado estimulado en sentido lateral, inicia la vertical. En el primer y tercer mes hay desviación vigorosa de la comisura labial y de la cabeza hacia el lado estimulado y la respuesta del labio superior e inferior en dirección al estimulo es perfecto, es decir en las 4 direcciones, alcanzando su perfección a las 41 semanas, mismo que podrá ser observado durante los tres primeros meses. Se observa débil a los 4 meses y en el 5° desaparece. ⁽¹²⁾

Reflejo de prensión palmar:

Se busca al colocar el dedo índice del explorador en la palma de las manos del infante. Este estimulo palmar provoca un fuerte cierre de los dedos sobre el índice, traccionando suavemente se intenta una contracción del codo y hombro simultáneamente.Inicia a las 30-33 semanas; a la semana 34-37 se sostiene del meñique del explorador por segundos. Es perfecto a las 38-42 semanas, se sostiene del meñique del explorador y este puede levantarlo de la superficie de exploración. Es débil con tendencia a desaparecer a 1°-2° mes. ^(8,12)

Reflejo de Prensión Plantar:

Se presiona con fuerza la almohadilla plantar, debajo de las falanges proximales de la planta del pie. Se presenta flexión tónica de los cinco dedos, que hacen presión sobre los dedos del explorador. Puede observarse a partir de la semana 39 y hasta el 6° mes de vida, entre los 9 y 12 meses desaparece.^(8,12)

Reflejo de Galant. (incurvación del tronco)

Este se reproduce cuando se aplica un estímulo en la región paravertebral en sentido cefalocaudal, aproximadamente a 3cm de la línea media, iniciando a nivel de la 5° torácica hasta el sacro. Se produce una respuesta de incurvación del tronco hacia el lado estimulado. Debe buscarse en ambos lados de la columna. ⁽¹⁶⁾ A las 33-38 semanas existe una incurvación de tronco débil y no sostenida; de las 39- 42 semanas la incurvación del tronco es persistente y dura algunos segundos. Este reflejo se encuentra desde el nacimiento y desaparece al 4° mes. ^(8,12)

Reflejo de Extensión Cruzada:

Se busca estimulando la planta del pie, el reflejo se observa en la otra. La pierna estimulada debe mantenerse extendida con una ligera presión continua ejercida a nivel de la rodilla correspondiente, con el objeto de facilitar la reacción. Esta consta de tres tiempos: flexión, extensión y abducción del pie libre que se acerca considerablemente al pie estimulado; si se prolonga el estímulo el pie llega a colocarse encima del tobillo del pie contralateral con los dedos en abanico. ⁽¹²⁾

A las 30-31 semanas sólo se observa flexión; 32-37 semanas flexión y extensión, 38-39 semanas flexión, extensión y aducción insinuada. En la semana 40 y al mes de edad se ha establecido completamente. A los 2-3 meses tiende a desaparecer, sólo presenta componente extensor, al 5°mes desaparece. ⁽¹²⁾

Reflejo de Moro:

Debe buscarse tomando suavemente al niño por ambas muñecas y llevado hacia arriba a fin de desplazar el occipital sin hacerle perder contacto con el plano de la superficie de la mesa, al soltar las muñecas la cabeza retorna a la posición inicial. La respuesta es rápida, se caracteriza abducción de los brazos, extensión de antebrazos, abertura completa de las manos en un primer tiempo; seguida por aducción de los brazos y flexión de antebrazos (abrazo del segundo tiempo). Un tercer elemento que acompaña a este reflejo es el llanto, la respuesta se espera de forma simétrica. ⁽³⁾

Inicia su aparición a las 34 semanas con débil extensión y abducción parcial de brazos y dedos; En la semana 38-40 es aún incompleto con extensión y abducción de brazos y dedos sin regreso en flexión de los brazos. Es completo entre el 1°-3° mes, es decir, hay abducción de brazos y piernas con extensión de dedos y regreso en aducción y flexión de antebrazos, en el cuarto mes es débil y el en 5° mes desaparece. ⁽¹²⁾

Para André Thomas se trata de reflejo propioceptivo cuyo origen eran los músculos profundos de la nuca ⁽¹⁾

Reflejo de Marcha Automática:

Se obtiene al sostener al niño en posición vertical por debajo de las axilas a partir de la reacción de apoyo; manteniendo el contacto de las plantas de los pies sobre la superficie de la mesa, al mismo tiempo se le impulsa ligeramente hacia delante. El niño realizará movimientos de la marcha en forma automática, que se caracteriza por movimientos de flexión y extensión de los miembros inferiores que lo impulsan hacia delante.

En la semana 32-34 realiza esfuerzos, pero no continúa con ambos pies. En la semana 35-36 da más de dos pasos con ambos pies. Se puede observar perfecto en la semana 37-40, marcha de siete pasos o más. En el 3°-4° mes es inconstante 1 a 2 pasos, se habitúa. Al 5° mes desaparece. ⁽¹²⁾

Reacción de Apoyo positivo:

Esta reacción tiene dos fases, una neonatal (apoyo positivo) y una reacción de enderezamiento más madura.

La reacción neonatal se presenta cuando se coloca sobre la superficie de la mesa, al infante estando en posición vertical y apoyado en las plantas de ambos pies. Se hace una serie de presiones ejercidas desde los hombros hacia abajo. El niño se apoyará activamente y extiende sus piernas contrayendo los músculos extensores de los miembros inferiores, despertando una reacción de enderezamiento que se extiende al tronco y la cabeza. Este se observa con mejor evolución cuando ha disminuido el tono flexor del niño alrededor del segundo mes y subsiste hasta los 8 meses. ⁽¹⁾

Puede observarse que en la semana 32-35 inicia extensión de tobillo y rodilla sosteniendo brevemente cargas de peso. En la semana 32-35 no mantiene su peso por más de 30 segundos. Puede apoyar la planta del pie sin distinguir movimiento de talón o puntas, las rodillas pueden estar parcialmente flexionadas, solo involucra miembros inferiores. Hacia la semana 36-40 involucra tronco inferior. ⁽¹²⁾

Entre el 1° a 3° mes soporta su peso por más de 30 segundos. Hay movimientos rápidos de flexión plantar a dorsiflexión. Extensión de extremidades con soporte del cuerpo, puede verse leve flexión de rodilla y cadera. Involucra enderezamiento de tronco y cabeza. Hacia el 4° y 7° mes desaparece. A partir del 8° mes aparece respuesta voluntaria. ⁽¹²⁾

Reflejo Tónico Laberíntico (TL) Flexor y Extensor:

Se puede buscar en decúbito supino o prono, estando el paciente sobre la mesa de exploración o bien en suspensión. Este aparece a partir de la semana 37.

T. L. Extensor: A partir de la semana 37 y hasta los 3 meses de edad, se reproduce cuando estando el niño suspendido en prono, se lleva el cuello a 45° de extensión; la respuesta es un aumento en el tono extensor de cuello, hombros, tronco y miembros inferiores. A partir de los 3 meses desaparece. ⁽¹²⁾

T. L. Flexor:De las 36 semanas a los 3 meses de edad se observa que al flexionar la cabeza a 45° en supino desaparece la retracción de hombros y los brazos van a la línea media; suspendido en el aire en prono con 45° de flexión de cabeza momentáneamente provoca flexión de cadera. Una reacción más madura en este período se observa cuando al estar el niño suspendido en prono y flexionar la cabeza a 45°, se provoca una flexión de hombros y cadera de más de 90° durante 5 segundos. Desaparece al 4° mes. ⁽¹²⁾

Este reflejo persistirá influyendo en el tono a lo largo del primer año de vida. ⁽⁸⁾

Reflejo Tónico Asimétrico de Cuello:

Se puede observar por el movimiento activo de la cabeza y las extremidades. La rotación de la cabeza a 90° cualquiera de los lados produce extensión de la barbilla y flexión del occipucio, extensión de brazo y pierna hacia el lado donde está la cara, flexión del brazo y la pierna del lado de la nuca.

Se encuentra ausente antes de la semana 32. A partir de la semana 33 se observa que la rotación activa de cabeza, provoca ligeros movimientos de extremidades, en etapas posteriores y hasta los 4 meses, se obtiene un reflejo vivo con la rotación activa o pasiva de cabeza que provoca extensión de las extremidades faciales con flexión de las extremidades occipitales.

Este reflejo será inconstante o se esbozará en ciertas condiciones como el llanto o el esfuerzo en el 5°- 6° mes, en algunos cambios de postura. ⁽¹²⁾

Reflejo Tónico Simétrico de Cuello:

Este corresponde a un reflejo que no se observa al nacimiento, hace su aparición a partir del 4° mes, se suprime poco antes de comenzar el gateo.⁽¹⁷⁾Se provoca al hacer extensión cuidadosa de cuello, la respuesta es de extensión de extremidades superiores y flexión de las inferiores. En otra maniobra se induce la flexión de cuello y aparece la flexión de extremidades superiores y extensión de las inferiores. ⁽¹⁹⁾

Para otros autores ⁽¹⁶⁾ en el 6°-7° mes el reflejo es leve, intermitente extensión de brazos y flexión de piernas, con la flexión y extensión de cuello sólo ser perciben cambios en el tono de las extremidades. En el 9° mes hay una respuesta visible y consistente al movimiento, se observa en la maniobra de llevarlo a sentado; desaparece al décimo mes. ^(12,16)

Colocación de pies:

Se provoca al ejercer una presión en la cara anterior de la tibia que se prolonga al dorso del pie. La presión puede ser ejercida por el borde de la mesa de exploración. Se presenta una respuesta de tres fases; flexión, extensión y colocación del pie sobre la mesa. ⁽¹⁷⁾En la semana 28-35 puede estar ausente o haber débil flexión de la extremidad estimulada; de la 36 a 37 semana, coloca pie sin extender; entre el 1° – 3° mes coloca y extiende. Desaparece después del 3° mes. ^(12,16)

Colocación de manos:

Se reproduce cuando se hace presión el borde radial del antebrazo contra la orilla de la mesa de exploración. La presión se inicia a nivel del codo pasando por muñeca y dorso de la mano; su respuesta es la flexión, extensión y colocación de la mano sobre la mesa.

Puede buscarse a partir de la semana 28-35 en ocasiones esta ausente o presenta débil flexión de la extremidad estimulada; de la 36 a 30 semana, coloca mano sin extender; entre el 1° – 3° mes coloca y extiende. Desaparece después del 3° mes. ⁽¹²⁾

Reflejos Primitivos III:

Con este nombre se conoce a una serie de mecanismos posturales que se observan en las reacciones de enderezamiento, defensa y equilibrio. Se sustentan en una diversidad de estímulos sensoriales, así como de una adecuada interacción entre la corteza cerebral y la del cerebelo que serán los encargados de organizar todos los estímulos provenientes del exterior. En ellos se soporta la evolución de las habilidades motoras que caracterizan el desarrollo. Estas reacciones tienen una secuencialidad en su aparición. La primera en aparecer en el segundo a tercer mes es el enderezamiento lateral de cabeza. ⁽⁸⁾

A este grupo pertenece la reacción de Landau. En suspensión prona horizontal sostenido por el tórax, se observa la extensión de la cabeza y miembros superiores e inferiores en relación al tronco; entre la semana 36 y hacia los 6 meses de vida extrauterina no se tiene una respuesta completa. En este período logra enderezar la cabeza con relación al tronco sin cambio, sin respuesta en las extremidades.

De los 6 a 10 meses se tiene una respuesta positiva ya que endereza cabeza y miembros inferiores con relación al tronco, con la flexión ventral cede la extensión de las extremidades; después de los 11 meses modifica su postura espacial. ⁽¹²⁾

Las desrrotaciones del tronco son otro grupo de reacciones posturales más organizadas, se pueden observar dos tipos: Cuerpo sobre cuerpo y Cabeza actuando sobre cuerpo.

Cuerpo actúa sobre cuerpo:

Se observa cuando al flexionar la cadera y la rodilla de una de las extremidades y sujetándola a nivel de la rodilla, mientras la otra se mantiene extendida, se gira al niño llevando la pelvis hacia la línea media; se desencadena la desrrotación de cadera, tronco y extremidades superiores^{. (8)}

Este reflejo puede observarse a partir de la semana 37 y hasta los 3 meses de forma inmadura, durante la maniobra se observa que el tronco y la cabeza siguen a la pelvis en bloque, no existen movimientos segmentados de desrrotación. ⁽¹²⁾ A partir de los 7 a 9 meses se observa que antes de los 90° el cuerpo sigue a la cadera con una desrrotación. Pasa primero hombros, la cabeza y el tronco se enderezan lateralmente con la cadera al final. A los 10 meses se regula voluntariamente.⁽¹²⁾

Cuello actúa sobre cuerpo

En el recién nacido esta reacción puede provocarse al rotar la cabeza más de 45°; esto lleva a desrrotaciones axiales que inician en hombros, continuando con el cuerpo, cadera y extremidades inferiores. El cuerpo debe seguir la dirección de la cabeza de manera segmentada. ⁽⁸⁾

A partir de la semana 37 y hasta los 2 meses el cuerpo sigue a la cabeza en bloque. No segmenta el movimiento del cuello y del tronco.

Entre el 3° y 4° mes previa flexión de la cabeza a 45°, al alcanzar los 120° de rotación del hombro completa la maniobra con la pelvis. Hay desrrotación segmentada, primero de hombros, después de pelvis. Cuando se encuentra el reflejo TLE a partir de una inicial y ligera segmentación entre hombros-tronco, se completa la maniobra.

Durante el 5° y 6° mes al llegar a los 90° de hombros, el cuerpo sigue a la cabeza de una manera desrrotativa. Antes de que los hombros alcancen la línea media, inicia hombros seguido de pelvis. (Puede rodarse por si mismo) A partir del 6° mes modifica el movimiento de giro arbitrariamente. ^(8,12)

Conclusiones: En el contexto de la prevención de la discapacidad; la evaluación de la actividad refleja primitiva como parte la exploración en el neonato y el lactante , con o sin factores de riesgo para alteraciones del desarrollo, debe ser practica obligada por parte del médico pediatra, neonatólogo, neurólogo pediatra, ya que estos constituyen, un marcador clínico que nos orienta hacia la probabilidad de desviaciones en el desarrollo del niño. El tiempo y la forma en que aparecen, la calidad de la respuesta, la manera en que disminuyen o se integran a otras respuestas motoras más organizadas, son características que deben ser consideradas como expresión de maduración en la organización jerárquica del sistema nervioso central.

III EVOLUCION NORMAL DEL TONO MUSCULAR

1).- Fase de Hipertonía Fisiológica. Desde el nacimiento hasta los tres meses de edad, existe en el niño un tono alto que tiene que ver con su posición fetal.

2).- Fase de Hipotonía Fisiológica. Del 8º al 15º mes de vida, el tono muscular empieza a bajar, lo que permite al niño chuparse las manos y los pies.

3).- Fase de Normotonía. Después de los 15 meses se normaliza el tono muscular.

Evaluación Clínica del Tono Muscular.

Cintura Escapular.

1.- Signo de la Bufanda.

De recién nacido a los 2 meses de edad el codo contralateral llega entre la tetilla y la línea media del lado contrario.

De los 2 a los 3 meses el codo rebasa la línea media.

De los 6 a los 8 meses el codo llega a la tetilla contralateral.

De los 8 a los 24 meses el codo llega al espacio entre la tetilla y la línea axilar contralateral.

Cintura Pélvica.

2.- Angulo Talón-Oreja. Se fija una pierna y con la otra se hace flexión hasta la oreja del mismo lado.

0 a 3 meses existe una flexión de cadera de 80 a 90 grados.

4 a 6 meses existe una flexión de cadera de 50 a 75 grados.

7 a 9º. Mes existe una flexión de cadera de 20 a 40 grados.

3.-Angulo Poplíteo. Se flexionan ambas caderas en abducción y se mide el ángulo de las rodillas.

Recién Nacido a 2 meses existe una flexión de rodillas de 80 a 90 grados.

3 a 6 meses existe una flexión de rodillas de 100 a 120 grados

7 a 9º mes existe una flexión de rodillas de 120 a 150 grados

10 meses al 1 y medio año existe una flexión de rodillas de 140 a 160 grados.

4.- Abducción de Cadera

0 a 2 meses existe una abducción sumada de 40 a 70 grados.

3 a 6 meses 80 a 110 grados de abducción.

7 a 9 meses 110 a 145 grados de abducción.

10 meses a 1 año y medio existe 140 a 160 grados de abducción de caderas.

5.- Dorsiflexión del pie.

Recién Nacido a los 11 meses existe una dorsiflexión de 45 grados.

Del 11º. Mes en adelante existe 70 grados de dorsiflexión del pie.

IV DESARROLLO PSICOMOTOR.

Área motora gruesa.

El niño se rueda a los 2 meses, debe tener equilibrio de cuello alrededor de los 3 meses, el equilibrio de tronco se logra a los 5 meses, el gateo a los 9 meses, se para a los 12 meses y camina de los 12 a 16 meses.

Área del lenguaje.

A los 6 meses dice papá y mamá, a los 14 meses combina dos palabras diferentes. En el área motora fina; a los 3 meses sujeta un objeto con su mano, a los 6 meses toma dos cubos, y después de los 9 meses realiza una pinza perfecta.

Área personal social.

A los dos meses responde a la presencia de otra persona sonriendo, a los 7 meses juega a las ”tortillitas” y a los 13 meses come con cuchara.

Cualquier alteración en los tiempos esperados de las conductas del desarrollo psicomotor, nos puede indicar una lesión cerebral, además de retraso psicomotor por otras causas como la deprivación de estímulos.

V POSTURA, LLANTO Y SUEÑO.

La postura en el lactante debe ser simétrica, sus movimientos deben ser libres y simétricos, el llanto; es anormal cuando es excesivo, con lagrimeo abundante, alteraciones en el color de la piel (piel de arlequín) y sudoración profusa. Lo que constituye un síndrome disautonómico que indica falta de organización cerebral. El sueño del lactante es anormal cuando no duerme o duerme todo el día; ambos son datos de disfunción neurológica.

VI PERÍMETRO CEFALICO.

El perímetro cefálico refleja el tamaño del encéfalo, el perímetro cefálico es, en promedio al nacimiento de 35 cm. , aumenta un promedio de 1 cm/mes durante el primer año; el crecimiento es más rápido en los primeros 8 meses, y a los 12 meses el encéfalo ha completado la mitad de su crecimiento posnatal y tiene el 75% del tamaño adulto. El perímetro cefálico aumenta 3,5 cm en los 2 años siguientes; el encéfalo tiene el 80% del tamaño adulto a los 3 años y el 90% a la edad de 7 años.

Por medio de la medición del perímetro cefálico durante el primer año de vida se puede detectar microcefalia o macrocefalia, que de no tratarse a tiempo pueden repercutir en el desarrollo del niño.

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ILUSTRRACIONES

Exploración del reflejo de apoyo y marcha.

A. Angulo talón-oreja B. Signo de la bufanda C. Angulo de abductores de cadera

Sistema De Valoración Neuromotora En Síndrome Espastico (SIVANES)

Dr. Jorge Hernández Sánchez — Mon, 07 Sep 2020 19:37:39 +0000

La asociación ASENER presenta el siguiente artículo de investigación que puede ser descargado de manera gratuita en este sitio en los siguientes links:

Sistema De Valoración Neuromotora En Síndrome Espastico SIVANES ASENER (DOC)Descarga

Sistema De Valoración Neuromotora En Síndrome Espastico SIVANES ASENER (PDF) Descarga

A continuación mostramos un extracto de la introducción:

INTRODUCCIÓN

En la época de la epidemia de la poliomielitis, las personas con esta enfermedad desarrollaban múltiples contracturas y deformidades, las cuales eran corregidas mediante cirugía ortopédica y uso de ortesis.

El cirujano Ortopédico requería precisión en la exploración clínica para determinar que músculos y tendones o ambos, son los que están produciendo las deformidades en el paciente.

Para este fin, diversos autores como los Dres. Thomas, Duncan, Ely, y otros describieron magistralmente maniobras manuales.

Otros investigadores Dres. Babinski, Klepeil, Feill, Gonda, otros, dedicados al diagnóstico y tratamiento de enfermedades neurológicas implementaron maniobras manuales por medio de las cuales se confirmaban el diagnóstico y la localización de la lesión del sistema nervioso central.

Actualmente ambos procedimientos: uno para el diagnóstico del síndrome de neurona motora inferior y el otro para el diagnóstico del síndrome de neurona motora superior, nos permite comprender la actividad disfuncional y funcional del paciente, aun más el posicionamiento del tronco y de las extremidades.

En las personas con síndrome espástico es frecuente encontrar múltiples contracturas y deformidades independientemente del grado de espasticidad; aunque, estas se encuentran con mayor frecuencia en las que tienen una espasticidad grado 3 a 4 de acuerdo a la escala de aswhort.

Para ellos, y aun para los pacientes que presenten un grado menor de espasticidad, se requiere implementar en la exploración clínica las maniobras descritas por estos autores, por medio de las cuales encontremos los signos que nos señalen él o los grupos musculares que están produciendo las contracturas y deformidades.

Antecedentes

En el siglo XIX y XX se presentaron epidemias de poliomielitis, enfermedad viral que destruye la neurona motora inferior, que ocasiona una hipotrofia, hiporeflexia, hipotonía y parálisis muscular, la que impide el movimiento voluntario. Este daño neurológico hace que a nivel periférico el crecimiento óseo y muscular disminuya en la región afectada.

Los cambios rehológicos de los tejidos hacen que se pierda la elasticidad del tejido muscular y conjuntivo, sustituyendo el músculo por tejido fibroso, acortando también los tendones.

Aunque actualmente las secuelas por poliomielitis han disminuido notablemente; estas nos han permitido ampliar el conocimiento del movimiento normal y sus compensaciones.

Al mismo tiempo desde comienzos del siglo XIX (Hugling Jackson) y posteriormente en el siglo XX (Sherrington) fueron dando las bases para comprender la organización central del movimiento normal y espástico; otros autores describieron los cambios rehológicos de los tejidos espásticos y sus consecuencias: Contracturas, deformidades, trastornos en el crecimiento.

Se desarrollaron diversos tipos de procedimientos terapéuticos (Bobath, Glen Doman, Knot Voss, Vojta) orientado a la atención de las personas con síndromes espástico, todos con el objetivo básico de facilitar el movimiento normal y disminuir la espasticidad.

Cada uno de estos métodos de intervención terapéutica ha desarrollado su propia interpretación del movimiento normal y patológico, sistematizando la exploración clínica metas y objetivos.

En la exploración clínica del síndrome espástico Tardiu describe el reflejo de estiramiento en su fase de respuesta 1 y 2, permitiendo diferenciarlas en respuestas: Tónica y Fásica.

Maniobra de Thomas normal.

Maniobra de Thomas Anormal, al flexionar la cadera contralateral, se flexiona la cadera que descansa sobre la mesa.

Maniobra para valorar la espasticidad de aductores de cadera.

Maniobra de Elys. Con el paciente en decúbito prono, de flexiona la rodilla; es positiva cuando el paciente flexiona la cadera, indica espasticidad de recto anterior.

Maniobra para evaluar la espasticidad de músculos isquiotibiales, normalmente se extiende completamente (180 grados) la rodilla.

Evaluación De Los Reflejos Primitivos Como Herramienta Fundamental En La Prediccion De Desviaciones Del Desarrollo

Dra. Linda Maricela Guerrero Walker — Sun, 02 Aug 2020 23:59:57 +0000

ANTECEDENTES

La evaluación de Neurodesarrollo en el niño, hacia fines de la década de los cuarentas, se inició con los trabajos de los doctores André Thomas y Saint Anne Dargassies, quienes han dejado un legado importante a cerca del conocimiento de la evolución del tono muscular en el niño de pretérmino y de termino; la clasificación del mismo; así mismo de la actividad refleja primitiva que caracteriza el perfil neurológico del infante y sus posibles desviaciones en su desarrollo ⁽¹⁾; estudios que continuarían en las siguientes décadas, con otros autores como Peiper(1964) Illingworth (1966) , Dr. Flehmig, Dr. Peiper, Dr. Arnold J Capute y Pasquale J. Accardo. En el Trabajo de McGraw (1943) dio gran importancia a la actividad refleja primitiva y acertadamente, refiere que los reflejos y las reacciones durante el primer año de vida permiten establecer conclusiones a cerca de la evolución del cerebro ⁽²⁾

De tal manera que las valiosas aportaciones de dichos autores han contribuido de manera importante en el conocimiento de dichos marcadores biológicos que son hoy en día herramienta fundamental para el médico pediatra, neonatólogo y neuropediatra en la evaluación del recién nacido y de los lactantes, permitiendo conocer la integridad del sistema nervioso central, así como las probables alteraciones futuras de su desarrollo. ^(2),(3)

Reflejos Primitivos

IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LA ACTIVIDAD REFLEJA PRIMITIVA.

ONTOGENIA DE LA ACTIVIDAD REFLEJA PRIMITIVA.

Las características del comportamiento del recién nacido indican que existe una dominancia de núcleos subcorticales. Estos maduran antes que la corteza cerebral, de ahí que el comportamiento del neonato y el lactante se caracterice por esos modelos primarios, además, en edad posterior algunos modelos permanecen bajo su influencia. A medida que el cerebro madura se inhiben algunos de estos modelos de comportamiento; otros se integran a patrones de conducta más maduras. ⁽¹⁾

El origen de la actividad motriz en el hombre se remonta a los estadios iniciales de la embriogénesis. La actividad observada en el joven embrión, es la expresión de su reactividad y actividad tonal, presente en los músculos filogenéticamente más antiguos, que corresponden a los músculos más profundos del tronco. ⁽⁶⁾

En este período, los músculos estriados aún sin la influencia nerviosa, reaccionan, intrínsicamente a las tensiones provocadas por los desplazamientos gravitatorios dentro de la cavidad uterina; más tarde, pueden reaccionar a los estímulos sensoriales emitidos por los órganos del equilibrio. Esta actividad con el tiempo se hace sistemática, sobre todo cuando se han establecido sus relaciones o conexiones con las fibras nerviosas; es a partir de este momento que el músculo estriado adquiere el tono reflejo^{. (6)}

La extensión y el grado de tono están en relación directa con el número de fibras musculares inervadas, realizándose bajo un armonioso y estricto orden genético. En este sentido los músculos, que corresponden a los miembros superiores e inferiores se irán desarrollando en segmentos sucesivos, con dirección desde las masas centrales y proximales hacia los extremos dístales. ⁽⁶⁾

Esta estrecha relación entre la musculatura axial con las extremidades se refleja en el moldeamiento de la conducta postural. Con esta misma secuencia las raíces que inervan el tronco se dirigirán con este propósito a una dirección distal. En este mismo período las neuronas se encuentran asociadas a otro tipo de neuronas receptoras como son las interoceptivas, propioceptivas y exteroceptivas, que influirán en la forma de evolución del tono muscular.⁽⁶⁾

Cuando se ha establecido en el orden predeterminado, el contacto de las fibras nerviosas con las musculares a través de la placa neuromuscular, determina que los movimientos queden bajo el control nervioso. La estrecha vinculación entre la musculatura axial de las extremidades superiores e inferiores y la maduración de las fibras neuromusculares, determina la evolución de la conducta postural. La conducta enfocada en términos de postura se refiere a la posición asumida por el cuerpo en su integridad o por sus miembros con el fin de ejecutar un movimiento o mantener una actitud. La postura se divide en estática y dinámica; la primera se da en la relación que guardan los segmentos corporales respecto a la línea media, mientras que la segunda transforma las actitudes en movimientos adaptativos. ⁽⁶⁾

La embriología de la conducta solo puede ser explicada a partir del establecimiento de estructuras que se manifiestan en formas y etapas perfectamente reguladas, expresándose en un repertorio conductual de acuerdo a la etapa de maduración en la que se encuentra el feto en desarrollo.

En este largo proceso de maduración se va integrando la actividad refleja presente en las incipientes etapas embrionarias, cuya esencia esta en su actividad tonal. ⁽⁶⁾

Existen tres tipos de reflejos posturales: los de actitud, de enderezamiento, y los etatoquinéticos. ⁽⁶⁾

El primer grupo corresponde a aquellos que determinan su sentido básico de orientación ante los estímulos de la gravedad, determinados por la distribución los estímulos tónicos en sus músculos flexores y extensores. Durante el desarrollo del feto se producen cambios fundamentales en la cantidad y forma de distribución tónica; la cabeza y el cuello influyen de forma precoz en la actitud que asumen los miembros superiores e inferiores y tronco, al desencadenarse la reacción de los reflejos tónicos cervicales.

Los estímulos propioceptivos provenientes del cuello, así como los laberínticos influyen de forma conjunta en este tipo de repuestas ⁽⁶⁾

En cuanto a los reflejos de enderezamiento, se trata de reacciones posturales que se presentan en respuesta a la influencia de diversos estímulos que llegan de los centros nerviosos mesencefálicos y protuberanciales, provenientes de los otolitos, conductos semicirculares, los propioceptores de cuello y tronco y de los telerreceptores. ⁽⁶⁾ Este tipo de respuestas aparecerá de manera tardía, integrados a los reflejos primitivos tipo II, favoreciendo la adquisición de habilidades motoras más organizadas, que caracterizan el desarrollo del niño sano antes del primer año de edad.

Los reflejos estatoquinéticos le permiten al infante la aproximación prensil y de la locomoción. ⁽⁶⁾

Estos procesos de maduración y las consecuentes transformaciones que se dan en el feto en desarrollo, están reguladas por leyes en un estricto orden cronológico. ^{( 1,6)}

Desde el punto de vista Neuroevolutivo, estas mismas leyes rigen a las reacciones posturales y al tono muscular. Para André Thomas, este último posee un doble componente: el tono pasivo y el tono activo. El primero corresponde a la actividad tónica del músculo, mientras que el segundo se expresa a partir de diversas reacciones de los reflejos primitivos, postura, motilidad y reacciones de enderezamiento. La evolución de estas conductas inician en el mismo período de tiempo pero con direcciones diametralmente opuestas; mientras que para los reflejos primitivos posturales primitivos tiene una dirección cefalocaudal, el otro evoluciona en sentido caudocefálico. ^(1,7,9)

Los reflejos primitivos o automatismos, corresponden a reacciones motrices que surgen en respuesta a un estímulo sensorial específico, cuya característica es de manifestarse de forma perfectamente determinada y estrictamente idéntica en el tiempo. ⁽¹⁾

Durante las primeras semanas de la etapa embrionaria y hasta la semana 28, la actividad observada en el feto corresponde a la fase bulbo espinal, este tipo de actividad refleja denominada tipo I desaparece durante el desarrollo intrauterino. Entre la 28 y 31 semanas de gestación la motilidad fetal muestra la fase tegmento-bulbo-espinal. En la 32 semana de gestación inicia la fase subcortical, caracterizada por la mielinización de las vías espinotalámicas y espinocerebelosas, en especial esta última, facilitará la transmisión de la sensibilidad propioceptiva del tronco. A partir de este momento de forma progresiva y en dirección cefalocaudal se organizará la actividad refleja primitiva tipo II; conforme se acerca la semana 40 de gestación pueden ser observados la totalidad de los reflejos de este tipo. Continuarán a lo largo de los primeros meses de vida suprimiéndose o integrándose antes del año a reacciones posturales de enderezamiento y equilibrio, que caracterizan los reflejos primitivos de tipo III; una vez que estas se han establecido aparecerá la actividad motora gruesa. ^(6,7)

El inicio de la actividad refleja no solo requiere de cronología, es la continuidad, el orden y sobre todo la calidad de la expresión funcional la que nos permite apreciar el grado de desarrollo, así como la maduración de las estructuras nerviosas. ⁽⁸⁾ Estas características han sido abordadas en los extensos trabajos de Dargassies realizados en el recién nacido de pretérmino y de término. ⁽¹⁾

El estudio del desarrollo motor ha sido enfocado desde una perspectiva neurológica, al considerar a los reflejos primitivos como conducta jerárquica del sistema nervioso, relacionando la estructura neural con la conducta motriz. McGraw relacionó los cambios del desarrollo motor normal con los cambios en el SNC. ^(2,4)

Los trabajos de Fiorentino muestran en el niño con secuelas neurológicas de tipo Parálisis Cerebral la persistencia de reflejos primitivos. Desde el punto de vista filogenético Fiorentino ^(4,13) propuso tres niveles de desarrollo de los reflejos primitivos, considerando el nivel de maduración; el nivel de desarrollo de los reflejos primitivos y el nivel de desarrollo motriz. ^(4,12)

NIVEL DE MADURACIÓN EN EL SNC	NIVEL DE DESARROLLO DE LOS REFLEJOS	NIVEL DE DESARROLLO MOTRIZ
ESPINAL	Apedal o reflejos primitivos.	Retracción flexora, extensión refleja, extensión cruzada
TALLO CEREBRAL	Desde el núcleo de Deiters hasta el núcleo rojo, corresponden a reflejos posturales estáticos (primeros 6 meses)	Reflejos: Tónico simétrico de cuello, Tónico asimétrico de cuello, Tónico laberíntico, apoyo positivo y movimientos asociados
MESENCEFALO	Cadrupedal. Desaparecen al final del 5° año de vida.	Enderezamiento: Cuello actúa sobre cuerpo, Cuerpo actúa sobre cuello; laberíntico actuando sobre cabeza, enderezamiento óptico y reacción anfibia. Moro, Landau, reacción de paracaídas.
CORTICAL	Reacciones de equilibrio que inician al 5° mes.	Equilibrio en decúbito prono y supino, posición cuadrúpeda, sedente, hincado

Pedrote (1996)

La misma autora ⁽⁴⁾ hace referencia que los reflejos Espinales, los más primitivos en la escala evolutiva; ubicada anatómicamente en el tercio inferior de la protuberancia, se caracterizan por ser de tipo “fásico”, es decir que se trata de movimientos reflejos que coordinan los músculos de las extremidades en patrones de flexión o extensión total. Cuando persisten estas reacciones más allá de los dos meses pueden ser indicativas de un retraso en la maduración del SNC. A este nivel corresponde el Reflejo de extensión cruzada. ^(4,12)

El nivel del Tallo Cerebral regulado por áreas ubicadas desde el núcleo de Deiters hasta el núcleo rojo que se localiza en el extremo caudal de los ganglios basales, se expresa a través de reflejos posturales “estáticos” y producen cambios en la distribución del tono muscular a lo largo del cuerpo, en respuesta a un cambio postural de la cabeza o del cuerpo (por estimulación del laberinto) o de la cabeza en relación al cuerpo (por estimulación de los propioceptores de los músculos del cuello). Dentro de este grupo se encuentra el reflejo tónico asimétrico de cuello, tónico simétrico, tónico laberíntico y apoyo positivo. ⁽⁴⁾

El nivel de mesencéfalo, anatómicamente se ubica por arriba del núcleo rojo, excluyendo corteza cerebral. A este nivel se integran las reacciones de enderezamiento, estas permiten una relación normal de la cabeza y el cuerpo, en relación con el espacio y entre sí mismo. Una vez que inicia el control cortical estos se modifican e inhiben gradualmente. Permiten que el infante se ruede, siente y gatee. A este grupo corresponden las reacciones de cuello actúa sobre cuerpo, cuerpo actúa sobre cuello y óptico laberíntico. ⁽⁴⁾

En cuanto al nivel cortical este regula las reacciones a partir de la interacción de corteza cerebral, ganglios basales y cerebelo; se expresa a partir de las reacciones de equilibrio en diferentes posturas, y manifiesta la capacidad del individuo de una adaptación corporal ante los cambios del centro de gravedad de el cuerpo. Estas pueden observarse a partir del sexto mes de vida. ⁽⁴⁾

El daño neurológico perinatal, condición que altera la estructura y la función del SNC, conduce a un desorden tal, que el control inhibitorio que ejercen los centros superiores, que aparecen durante el proceso de maduración, se inhibe en mayor o menor grado, permitiendo la liberación de reflejos primitivos. De ahí que la presencia de la actividad refleja más allá del tiempo esperado, se convierte en un marcador clínico que orienta hacia una patología del SNC. ⁽¹⁵⁾ Existe una relación estrecha entre la persistencia de reflejos primitivos y secuelas Neurológicas. ^(4,13.14)

Existen diversas reacciones y reflejos primitivos, que pueden evaluarse en el recién nacido; a continuación se mencionan aquellos que caracterizan los diversos niveles de maduración del SNC de acuerdo a Fiorentino.^(4,12)

REFLEJOS PRIMITIVOS:

Reflejo de Puntos cardinales:

Reflejo de prensión palmar:

Reflejo de Prensión Plantar:

Reflejo de Galant. (incurvación del tronco)

A las 33-38 semanas existe una incurvación de tronco débil y no sostenida; de las 39- 42 semanas la incurvación del tronco es persistente y dura algunos segundos. Este reflejo se encuentra desde el nacimiento y desaparece al 4° mes. ^(8,12)

Reflejo de Extensión Cruzada:

Reflejo de Moro:

Para André Thomas se trata de reflejo propioceptivo cuyo origen eran los músculos profundos de la nuca ⁽¹⁾

Reflejo de Marcha Automática:

Reacción de Apoyo positivo:

Esta reacción tiene dos fases, una neonatal (apoyo positivo) y una reacción de enderezamiento más madura.

Reflejo Tónico Laberíntico (TL) Flexor y Extensor:

Se puede buscar en decúbito supino o prono, estando el paciente sobre la mesa de exploración o bien en suspensión. Este aparece a partir de la semana 37.

T. L. Extensor: A partir de la semana 37 y hasta los 3 meses de edad, se reproduce cuando estando el niño suspendido en prono, se lleva el cuello a 45° de extensión; la respuesta es un aumento en el tono extensor de cuello, hombros, tronco y miembros inferiores. A partir de los 3 meses desaparece. ⁽¹²⁾

T. L. Flexor:De las 36 semanas a los 3 meses de edad se observa que al flexionar la cabeza a 45° en supino desaparece la retracción de hombros y los brazos van a la línea media; suspendido en el aire en prono con 45° de flexión de cabeza momentáneamente provoca flexión de cadera. Una reacción más madura en este período se observa cuando al estar el niño suspendido en prono y flexionar la cabeza a 45°, se provoca una flexión de hombros y cadera de más de 90° durante 5 segundos. Desaparece al 4° mes. ⁽¹²⁾

Este reflejo persistirá influyendo en el tono a lo largo del primer año de vida. ⁽⁸⁾

Reflejo Tónico Asimétrico de Cuello:

Este reflejo será inconstante o se esbozará en ciertas condiciones como el llanto o el esfuerzo en el 5°- 6° mes, en algunos cambios de postura. ⁽¹²⁾

Reflejo Tónico Simétrico de Cuello:

Colocación de pies:

Se provoca al ejercer una presión en la cara anterior de la tibia que se prolonga al dorso del pie. La presión puede ser ejercida por el borde de la mesa de exploración. Se presenta una respuesta de tres fases; flexión, extensión y colocación del pie sobre la mesa. ⁽¹⁷⁾ En la semana 28-35 puede estar ausente o haber débil flexión de la extremidad estimulada; de la 36 a 37 semana, coloca pie sin extender; entre el 1° – 3° mes coloca y extiende. Desaparece después del 3° mes. ^(12,16)

Colocación de manos:

Reflejos Primitivos III:

A este grupo pertenece la reacción de Landau. En suspensión prona horizontal sostenido por el tórax, se observa la extensión de la cabeza y miembros superiores e inferiores en relación al tronco; entre la semana 36 y hacia los 6 meses de vida extrauterina no se tiene una respuesta completa. En este período logra enderezar la cabeza con relación al tronco sin cambio, sin respuesta en las extremidades.

Las desrrotaciones del tronco son otro grupo de reacciones posturales más organizadas, se pueden observar dos tipos: Cuerpo sobre cuerpo y Cabeza actuando sobre cuerpo.

Cuerpo actúa sobre cuerpo:

A partir de los 7 a 9 meses se observa que antes de los 90° el cuerpo sigue a la cadera con una desrrotación. Pasa primero hombros, la cabeza y el tronco se enderezan lateralmente con la cadera al final. A los 10 meses se regula voluntariamente.⁽¹²⁾

Cuello actúa sobre cuerpo

A partir de la semana 37 y hasta los 2 meses el cuerpo sigue a la cabeza en bloque. No segmenta el movimiento del cuello y del tronco.

CONCLUSIONES:

En el contexto de la prevención de la discapacidad; la evaluación de la actividad refleja primitiva como parte la exploración en el neonato y el lactante , con o sin factores de riesgo para alteraciones del desarrollo, debe ser practica obligada por parte del medico pediatra, neonatólogo, neurólogo pediatra, ya que estos constituyen, un marcador clínico que nos orienta hacia la probabilidad de desviaciones en el desarrollo del niño. El tiempo y la forma en que aparecen, la calidad de la respuesta, la manera en que disminuyen o se integran a otras respuestas motoras más organizadas, son características que deben ser consideradas como expresión de maduración en la organización jerárquica del sistema nervioso central.

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Infiltraciones Mixtas En Casos De Dolor Crónico Por Cirugía De Columna Fallida

Dr Alvaro Arteaga Ríos — Sun, 12 Jul 2020 12:33:52 +0000

Existen pacientes con una o más cirugías de columna, que siguen presentando el dolor de antes de la cirugía, o aún más intenso.

Con frecuencia éste tipo de dolor se debe a una mezcla de fisiopatologías en las que se involucran edema de tejidos musculoesqueléticos, contracturas musculares de paravertebrales, cuadrados lumbares, psoas y rectos anteriores, inflamación de nervios y raíces, así como respuesta aumentada y excesiva de los nervios nociceptivos, o bien, Síndrome de Dolor Complejo Regional.

Por lo anterior se infiere que para instalar el tratamiento debe ser tomando en cuenta la fisiopatología múltiple; analgésicos, antinflamatorios, antineuríticos, relajantes musculares, entre otros. Así mismo, las infiltraciones deben ser en concordancia de las diferentes fisiopatologías que participan.

1) Dexametasona

Se emplea en las zonas que se observan con edema importante, usualmente en la zona quirúrgica y su alrededor.

La dexametasona se utiliza a dosis de 8 mg, mezclada con 2 cc. de Xilocaína al 2 % y 1 cc. de Buvacaína 7.5 mg/ml. Esto es para tener un efecto inmediato de disminución del dolor, con la Xilocaína, asociado a un efecto de varios días con la Buvacaína; mientras hace el efecto desinflamatorio local la Dexametasona.

2) Toxina Botulínica

Se emplea en las contracturas musculares y como inhibidor de los nociceptores hiper-reactivos.

La Toxina Botulínica se prepara con 1 ampolleta de 500 u.(AbobotulinumToxin-A) diluída en 5 cc. de solución salina Isotónica. Se evalúa en dolor en 3 niveles, marcando el dolor leve con un punto, el dolor moderado con un círculo y el dolor severo con un cuadrado. En caso de dolor leve se aplican 10 unidades de toxina botulínica, 20 u en caso de dolor moderado y 30 unidades en caso de dolor severo. A los músculos contracturados, se aplican 50 u para cada músculo psoas y para cada cuadrado lumbar, y para cada recto anterior; en caso de los músculos paravertebrales se aplicar 30 u de toxina botulínica en cada nivel vertebral.

3) Proloterapia

Se emplea para completar a las anteriores, en donde sea menor la intensidad del dolor, o en días posteriores a la infiltración inicial para reaplicar en las zonas que persistieron con dolor.

La proloterapia actúa por dos vías: una por efecto osmótico, desinflama los tejidos al sacar el sodio de los tejidos, incluyendo los nervios y raíces inflamadas, y el otro por su efecto analgésico, al contener solución glucosada al 5 % mezclada con Xilocaína AL 2 % y Buvacaína de 7.5 mg. La mezcla la constituye 3 cc de solución glucosada al 5 %, 2 cc. de Xilocaína al 2 % y 1 cc. de Buvacaína de 7.5 mg.

4) Bloqueos nerviosos

El más comúnmente usado es el bloqueo lumbar simpático.

CONCLUSIONES

En caso de dolor residual post cirugía de columna vertebral se debe dar inicialmente un manejo conservador con medicamentos, infiltraciones y bloqueos nerviosos combinados, tomando en cuenta las diferentes fisiopatologías que interactúan, complementado con un programa de rehabilitación a base de radiofrecuencia, láser de alta intensidad, faja ortopédica y reeducación del uso adecuado de la columna.

Fig. 1 – Mecanismo de acción de la Proloterapia.

Fig. 2 – Mecanismo de acción de la Toxina Botulínica.

Fig. 3 – Efecto Antinociceptivo de la Toxina Botulínica.

Fig. 4 – Bloqueo Parasimpático Lumbar

BIBLIOGRAFÍA

Abejón D, Delgado C, Nieto C, Fuentes L, García del Valle S, Gómez-Arnau J, et al. Tratamiento de la radiculopatía lumbar con radiofrecuencia pulsada. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 345-352.
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Willson M, Ross J. Postoperative Spine Complications. Neuroimag Clin N Am. 2014; 24:305–326.

Prevencion De La Marcha Agazapada En Niños Con Paraparesia Espastica

Dr Alvaro Arteaga Ríos — Thu, 23 Jan 2020 04:39:05 +0000

Concepto

La marcha agazapada, en flexión, en cuclillas o en “crounch” es una de las marchas patológicas características en niños con parálisis cerebral.

Se define como una marcha con flexión de rodilla mayor a los 20 grados, durante la fase de apoyo, siendo afectados todos los planos de movimiento por fenómenos torsionales y desequilibrios musculares en los miembros inferiores, ya que siempre es bilateral.

La marcha agazapada es el trastorno de marcha más común en pacientes con parálisis cerebral con diplejía espástica, sobre todo la que se presenta en niños prematuros por hemorragia periventricular, misma que se caracteriza por aumento en la flexión de rodillas y caderas, equino de pies y rotación interna de caderas en la fase de apoyo. Lo anterior lleva a un mayor consumo de energía durante la marcha, con degeneración articular, luxación de cadera y rótulas y una marcha patológica agazapada.

Figura No. 1 Niño con marcha agazapada, semiflexión-aducción de caderas, flexión de rodillas, apoyo en equino y rotación interna de caderas.

Etiología

En más del 80 % de los casos existe antecedente de cirugía o por el uso de ortesis inadecuadas. por lo que se considera un problema iatrogénico.

La espasticidad ocasiona alteraciones osteomusculares que aumentan con el tiempo debido a que el músculo espástico crece a menor velocidad en comparación con el crecimiento óseo, esto produce contracturas, retracción muscular y rigidez articular.

Figura No. 2 Crecimiento asimétrico del hueso-músculo en la espasticidad, con pie equino resultante.

Los factores de riesgo para presentar una marcha agazapada son los disturbios torsionales del miembro inferior, como la rotación interna, ya que éstos modifican los brazos de palanca muscular, reduciendo la efectividad de su contracción. Otro factor de riesgo es la debilidad de los flexores plantares, asociados a las lesiones neurológicas, el alargamiento quirúrgico del tendón de Aquiles, debilidad de músculos isquiotibiales y la limitación del movimiento por ortesis que limitan el movimiento. El acortamiento de los músculos isquiotibiales, puede contribuir a la marcha agazapada.

Fisiopatología

Uno de los mecanismos fundamentales para para mantener una postura erecta durante la marcha, es la habilidad de numerosos músculos para extender la cadera y la rodilla. Los músculos biarticulares (isquiotibiales, psoas, recto femoral gastrocnemio) y los monoarticulares (iliaco, vastos, glúteo mayor) son los encargados de mantener la bipedestación, los músculos biarticulares son los más afectados por la espasticidad, permaneciendo duros y acortados; por lo contrario, los músculos monoarticulares tienden a estar alargados y débiles.

Para mantener una postura erecta se debe de acoplar la flexión plantar/extensión de rodilla que ocurre con la contracción excéntrica del sóleo durante la primera parte del apoyo medio para evitar la dorsiflexión del tobillo y controlar la progresión de la fuerza de reacción del suelo sobre el pie. Esto resiste el momento flexor externo, que en este punto se encuentra detrás de la rodilla, creando una aceleración en dirección opuesta para extender la rodilla. La acción excéntrica del soleo continúa hasta que la fuerza de reacción al suelo pasa anterior a la misma, creando un momento extensor externo en la rodilla, previniendo un colapso en flexión de la misma. Cualquier factor que reduzca la efectividad de este mecanismo protector, ocasionará marcha agazapada, como sería la sección quirúrgica de los músculos soleos, su infiltración innecesaria con toxina botulínica o el uso de ortesis estáticas de tobillo.

Figura No. 3 Biomecánica del sóleo durante la marcha.

Si se tiene un paciente con espasticidad con un patrón de marcha con
las rodillas a 30 grados de flexión y un pie plantígrado con 15 grados de flexión dorsal, si se bloquea el movimiento del tobillo, por ejemplo, con una férula de polipropileno rígida y tratamos de mejorar la extensión de rodilla; a causa de la falta de arco de movimiento en la rodilla, se traslada el centro de gravedad del paciente posterior a la base de apoyo. Las rodillas no se enderezarán ni tendrán el rango para aceptar el momento de las fuerzas de extensión, por lo que la marcha presentará un patrón compensatorio, ya que el paciente se inclina hacia adelante para tener el centro de gravedad de vuelta a la base de apoyo y caminará apoyado en los dedos de sus pies. Lo anterior empeora el patrón de marcha en lugar de mejorarlo.

Figura No. 4 Postura normal (derecha) con equilibrio muscular anteroposterior. Postura anormal (izquierda) con desequilibrio muscular a favor de flexores de cadera , flexores de rodilla y flexores plantares.

Tratamiento de la Marcha Agazapada

El manejo de la marcha agazapada es muy complejo, requiere alargamiento de isquiotibiales, psoas iliaco, tríceps ural, uso de ortesis dinámicas tobillo-pie y en caso de presentar deformidades óseas, podría ser necesario realizar osteotomías desrotadoras en fémur y tibia, así como estabilización del pie.

Figura No. 5 Férula dinámica de tobillo-pie para manejo de la marcha agazapada.

Prevención de la Marcha Agazapada

Lo más importante en los pacientes espásticos es aumentar el rango de movilidad articular, por ejemplo, con el uso de férulas dinámicas en rodillas y tobillos, además de estiramientos tendinosos, procurar restablecer el equilibrio muscular torsional y anteroposterior.

Al aumentar el rango de movilidad articular, aumenta la altura del paciente, es clave que el paciente pueda mantener una posición plantígrada plana del pie en apoyo y por lo tanto estable.

Para evitar errores en el manejo quirúrgico del sóleo y la aplicación no necesaria de toxina botulínica en él, se debe explorar la movilidad del pie con la rodilla flexionada, porque si se hace con la rodilla estirada, lo que realmente se está valorando es a los músculos gemelos.

Figura No. 6 Exploración del músculo sóleo, se realiza dorsiflexión del pie con la rodilla flexionada.

Figura No. 7 Exploración de gemelos, se realiza dorsiflexión del pie con la rodilla extendida.

Conclusiones

La marcha agazapada es más frecuente en niños prematuros con paraparesia espástica.
Se debe a desequilibrios musculares ocasionados por la espasticidad, en la que músculos biarticulares se enducen y contraen (psoas, isquiotibiales, recto femoral y gemelos) y los monoarticulares se estiran y debilitan (iliaco, vastos y glúteo mayor). La biomecánica se agrava con los desequilibrios de torción a favor de los rotadores internos de cadera.
La mejor prevención de la marcha agazapada es un buen programa de rehabilitación en forma temprana, con fortalecimiento a los músculos monoarticulares y estiramiento a los biarticulares. Este manejo se complementa con tratamiento medicamentoso de la espasticidad, con relajantes musculares como el blacofeno, aplicación de toxina botulínica y en determinado momento, con manejo quirúrgico a base de elongaciones tendinosas, osteotomías o transferencias musculares.
El abuso de las elongaciones del tendón de Aquiles o de la aplicación no necesaria de toxina botulínica en sóleos y el uso de férulas rígidas de tobillo, hacen que la función biomecánica del sóleo durante la marcha se altere, gravando el cuadro de marcha agazapada.
El manejo de la marcha agazapada, una vez establecida, requiere aumentar los rangos de movilidad articular en caderas y rodillas, restablecer el equilibrio muscular, estirando los músculos biarticulares y fortaleciendo los músculos monoarticulares, aplicando toxina botulínica en músculos biarticulares, así como utilizando férulas dinámicas.

Bibliografía

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Dolor Postherpético Tratado con Toxina Botulínica

Dr Alvaro Arteaga Ríos — Sun, 29 Dec 2019 04:12:11 +0000

Reporte de Caso

INTRODUCCION

La neuritis postherpética es una causa frecuente de dolor neuropático crónico, puede provocar depresión, aislamiento social e incluso estados de discapacidad severa.

FISIOPATOLOGIA

La varicela y el herpes zoster son manifestaciones clínicas de la infección del virus de la varicela zoster. Este se transmite por vía respiratoria y después de dar el cuadro de varicela con fiebre y exantema característico, pasa a los nervios sensitivos de la piel, y de ahí a los ganglios de las raíces dorsales, donde permanece latente. Después de varios años, en circunstancias de baja de las defensas en la inmunidad celular, el virus se reactiva en el ganglio de las raíces dorsales, produciendo edema y hemorragias, que se extienden a los nervios periféricos y puede alcanzar la médula espinal.

Aunque a la neuropatía postherpética se le consideraba como un dolor por desaferentación, hoy en día se le relaciona con el síndrome regional complejo. De esto deriva el manejo del dolor postherpético con la toxina botulínica, ya que se sabe de sus efectos inhibitorios del sistema simpático, de la sustancia P, así como de los nociceptores.

CASO CLINICO

Se trata de paciente masculino de 65 años de edad, profesionista, con antecedentes de padecer diabetes mellitus e hipertensión arterial controlados.

Padeció 50 días antes de una infección con el virus de herpes zoster en cuello, espalda y cara anterior de tórax y hombro derecho. Fue manejado a base de Aciclovir 200 mg cada 4 horas por 7 días. Dos semanas después de la desaparición de las vesícular dérmicas, presento dolor de intenso a severo (9 en escala de EVA). Tomo diversos tipos AEINES y analgésicos con pobre respuesta.

TECNICA DE APLICACIÓN

Se aplicó un total de 100 u de toxina botulínica Onabotulínica A, diluída en 2 cc. de solución fisiológica. La técnica consistió en explorar en forma digital los puntos dolorosos, evaluando con la Escala Visual Analógica (EVA), señalando con un punto el dolor leve (1-3 de EVA) con un círculo el dolor moderado (4 a 6 de EVA) y con un cuadrado las zonas de dolor intenso ( 7-10 de EVA).

La dosis para los puntos con dolor leve fue de 10 u, para los círculos con dolor moderado fue de 15 u y para los cuadrados de dolor intenso fue de 20 u. Una vez terminada la aplicación, se procedió a repetir la exploración digital de los puntos dolorosos y a reaplicar en las zonas que se mantenían dolorosas según el mismo esquema.

El 80 % de los puntos de dolor en el paciente fueron leves, el 15 % eran moderados y el 5 % refería dolor severo; solo en 5 puntos requirió reaplicación de mayor dosis de toxina botulínica.

RESULTADO

Un día después de la aplicación de toxina botulínica, el paciente refiere disminución del dolor: de 9 a 1 en la escala de EVA, refiriendo dolor leve a la movilización de cuello y hombro. Se complemento su manejo con pregabalina y tramadol.

COMENTARIO

Si bien el dolor del paciente no era incapacitante, llama la atención la rapidez del efecto de la toxina botulínica en el manejo del dolor postherpético, bajando un EVA de 9 A 1 en prácticamente 24 horas. Recomendamos hacer estudios con mayor número de casos, ya que luce prometedora la aplicación de toxina botulínica en el tratamiento del dolor postherpético.

BIBLIOGRAFIA

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Sawynok J. Topical and Peripherally Analgesics. Pharmacol Rev- 2003
whitley RJ. Chickenpox anda herpes zoater Principles and Practice of Infections Diseases 8th ed. Philadelphia 2015.

Tratamiento De La Disfunción De La Articulacion Temporomandibular Con Toxina Botulinica – Caso Clínico

Dr Alvaro Arteaga Ríos — Sun, 18 Aug 2019 01:43:25 +0000

La disfución temporomandibular (DTM) es un conjunto de alteraciones de la articulación temporomandibular y de las estructuras que la rodean. Con frecuencia son causa de cefalea, dolor facial y limitación de la apertura bucal.

El sistema masticatorio se compone de los dientes, la articulación de la mandíbula y los músculos de la masticación; los tres trabajan en conjunto para el logro de una adecuada masticación. El equilibrio de éste sistema es delicado, si alguno de sus elementos presenta un mal funcionamiento, los otros dos se adaptan para compensar el déficit. Si no son capaces de adaptarse al déficit, se origina la DTM.

El modo en que encajan los dientes suele ser el responsable de la adaptación a la DTM, una mala oclusión dentaria puede forzar a la articulación a desplazarse inadecuadamente para poder masticar y que los dientes rechinen durante la noche (bruxismo)

El dolor de cabeza y cara suele ser crónico, se desencadena al abrir o cerrar la boca como al masticar, hablar o lavarse los dientes.

La articulación temporomandibular puede ser afectada por enfermedades inflamatorias, reumáticas, traumáticas, infecciosas, congénitas, del desarrollo o neoplásicas.

La disfunción de la articulación temporomandibular es un síndrome doloroso caracterizado por compromiso de la articulación temporomandibular, los músculos de la masticación y las estructuras asociadas. Los síntomas que acompañan al síndrome son dolor, movilidad mandibular disminuida y crepitación en la articulación temporomandibular.

La ATM se clasifica en 1).- Trastornos Musculares 2).- Alteraciones del complejo cóndilo-disco, y 3).- Luxación Mandibular

La etiología de la DTM es multidimensional, hay factores biomecánicos, neuromusculares, biopsicosociales y neurobiológicos, que influyen en su predisposición, iniciación y agravamiento.

La ansiedad, la depresión y el estrés se consideran elementos comunes en el desarrollo de la DTM, ya que propician una hiperactividad funcional en los músculos de la masticación (maceteros y temporales) que producen sobrecarga funcional que inician con bruxismo (rechinido nocturno de dientes) con disminución de las caras oclusales de las arcadas dentales por espasmos de los músculos masticadores. Lo anterior provoca disminución interarticular con compresión entre el cóndilo y la cavidad glenoidea, con aparición de dolor e inflamación del disco y espasmo del músculo pterigoideo externo, que evita su desplazamiento anteroposterior en los movimientos de apertura y cierre mandibular durante la masticación.

El tratamiento de la DTM se basa en guardas, medicamentos; antiflamatorios, relajantes musculares y analgésicos, infiltraciones de dexametasona o de toxina botulínica y terapia física a base de láser de alta frecuencia, radiofrecuencia y ejercicios suaves de estiramiento y relajación de la mandíbula.

CASO CLINICO

Paciente femenino de 31 años d edad, con antecedentes de padecer artritis reumatoide juvenil desde los 12 años de edad y espondilitis anquilosante diagnosticada 3 meses antes, con la mayor afectación a articulaciones temporomandibulares con dolor, disminución de la apertura bucal y dificultad para hablar, comer y lavarse los dientes.

A la exploración física inicial presenta dolor en articulaciones temporomandibulares, con una apertura bucal de 2 cm.

Fue manejada con 10 sesiones de terapia física a base de láser de mediana intensidad por 10 minutos en articulaciones temporomandibulares, estiramientos y ejercicios de relajación y de apertura bucal. Se aplicaron 300 u de toxina botulínica Abobotulinumtoxin A, repartidas proporcionalmente en músculos maceteros y temporales en forma bilateral.

Una semana después de la aplicación de toxina botulínica se logró una apertura bucal de 4.4 cm y disminución del dolor de 10 (escala visual analógica) a 2.

Fig. 1 Antes de la aplicación de toxina botulínica

Fig. 2 Una semana después de aplicación de toxina botulínica.

Comentario

Además del manejo tradicional de la disfunción temporomandibular con medicamentos relajantes, antinflamatorios, analgésicos y uso de guardas; existen las terapias de alta tecnología como láser de alta frecuencia y radiofrecuencia, combinadas con ejercicios de estiramientos y relajación a músculos masticadores maceteros y temporales. Todo ello reforzado con la aplicación de toxina botulínica que tiene una doble acción al relajar los músculos contracturados, por una parte, y por otro lado inhibir las sustancias mediadoras del dolor como la sustancia P. Con este manejo combinado, es más rápida la evolución, disminuyendo el dolor y aumentando la apertura bucal.

Bibliografía

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5.- U.S Departament of Health and Human Services: Natinal Institutes of Health. TMJ Disorders. March 2010.

Manejo Del Dolor De Hombro En Pacientes Hemipléjicos

Dr Alvaro Arteaga Ríos — Fri, 05 Oct 2018 06:48:48 +0000

El dolor de hombro es una secuela frecuente después de un evento vascular cerebral (E.V.C.) hemipléjico. Su incidencia varia según las series, del 35 a 85 % de los casos. Su importancia radica en que su aparición predice una escasa y larga recuperación funcional de la extremidad. Asi mismo, constituye un estímulo irritativo que agrava la espasticidad en las extremidades superior e inferior del hemicuerpo afectado.
La causa del dolor de hombro en los pacientes hemipléjicos es multifactorial. La etiología puede ser neurológica y/o biomecánica.

1).- Factores Neurológicos:
Espasticidad. La extremidad del paciente hemipléjico suele presentar tono flexor dominante con rotación y depresión escapular, con rotación interna y aducción de hombro, debidos a hipertonía de los músculos pectoral mayor, subescapular, redondo mayor y dorsal ancho. Esta postura anormal provoca disminución de la movilidad articular, acortamientos musculares y de la cápsula articular y un desequilibrio muscular que afecta la funcionalidad.
Lesión del Plexo Braquial. Puede ser secundario a la elongación de la cápsula articular que lleva a una subluxación de hombro con elongación del plexo braquial o por un manejo inadecuado de la extremidad durante la fase flácida del E.V.C., que ocasiona lesión plexual por tracción.
Síndrome de Dolor Regional Complejo. Es una condición dolorosa de localización regional, posterior a una lesión, con predominio distal de los síntomas, que excede en magnitud y duración esperada para la lesión inicial. El paciente refiere el dolor como quemante, espontáneo, o como respuesta a estímulos que normalmente no producen dolor (alodinia) y se acompaña de sudoración excesiva, cambios de coloración en la piel, aumento del vello, alteraciones motoras y respuestas emocionales alteradas. Se clasifica en Tipo I cuando la causa es una lesión de partes blandas, que correspondería al antiguamente llamado Distrofia Simpática Refleja del Tipo II que es el causado por lesión de un nervio, antiguamente llamada causalgia.
En los mecanismos fisiopatológicos participan un factor desencadenante, la neurotransmisión del impulso nervioso a centros simpáticos regionales, la percepción distorcionada del mensaje y una respuesta neurovegetativa exagerada en intensidad y extensión, anormalmente prolongada, que desencadena una alteración regional y mantenida de la microcirculación.
Sensibilización Espinal Segmentaria (SES). En un estudio, el 85 % de los casos de pacientes hemipléjicos con dolor de hombro, resultaron con SES, predominantemente del nivel C6. Este tipo de dolor se refiere como nociceptivo y neuropático, de tipo quemante, difuso, continuo, con descargas eléctricas, con exacerbaciones paroxísticas y que aumenta con la movilización, el frio y otros estímulos.
La fisiopatología del SES se basa en que existe un descenso de los umbrales de activación de zonas tales como el asta dorsal medular, asta anterior o asta lateral, lo cual conlleva a que estas áreas medulares se activen con potenciales de acción mínimos o incluso inexistentes.
Bajo circunstancias normales, la activación de los nociceptores aferentes primarios en el asta dorsal es modulada por mecanismos inhibitorios locales y a través de las vías descendentes de la corteza cerebral o del tallo cerebral. Como consecuencia del bombardeo nociceptivo aferente a nivel de las astas dorsales de la medula, se afectan las funciones inhibitorias.

Características de la SES
1.- Aumenta el tono muscular en el miotoma correspondiente al nivel del segmento facilitado por aumento de la actividad del asta ventral medular.
2.- Aumento del flujo de salida desde el asta lateral que da lugar a la aparición de reflejos autonómicos que facilitan a la vez la actividad nociceptiva del segmento.
3.- Aumento del flujo aferente desde el asta dorsal, provocando una respuesta antidrómica a través de la fibras C o también como “ reflejo de raíz dorsal “. Estos últimos reflejos, activan el ganglio dorsal, aumentando la producción y liberación de neuropéptidos vasoactivos (SP, CGRP, y somatostatina), tanto a nivel central como periférico. Su liberación en estos tejidos periféricos, puede exacerbar el proceso inflamatorio local mediante la estimulación de vasodilatación y extravasación del plasma.

2).- Factores Biomecánicos.
Subluxación de Hombro. Se produce como consecuencia del efecto de la gravedad sobre el miembro hemipléjico flácido. Existe un espacio palpable entre la cabeza humeral y el acromion. La hipotonía del músculo serrato y del trapecio lleva la cápsula articular a una posición inferior y de rotación. La subluxación glenohumeral produce un estiramiento de la cápsula articular y de la musculatura del supraespinoso y del deltoides hipotónicos. La escápula desciende y la columna se vuelve escoliótica.(Fig. 1)
En la fase espástica se vuelven hipertónicos los músculos rotadores internos (pectoral mayor, dorsal ancho y subescapular), forzando la rotación interna de la articulación.
Lesión del Manguito Rotador. Del 30 al 40 % de los pacientes hemipléjicos cursan con lesión del manguito rotador en la fase flácida, condición que produce dolor de hombro.

MANEJO DEL DOLOR DE HOMBRO EN EL PACIENTE HEMIPLEJICO
I. Tratamiento farmacológico. Se refiere a AINES y coadyuvantes como son los relajantes musculares.
II. Infiltraciones intrarticulares de corticoides.(Fig. 2).
III. Infiltraciones de toxina botulínica en músculos espásticos como el pectoral mayor, dorsal ancho y subescapular.(Fig. 3,4 y 5).
IV. Bloqueo Paraespinoso con xilocaína al 2% a lo largo de la apófisis espinosa en el espacio entre ésta y el músculo paraespinal, a nivel C5,C6,C7, lo que consigue un bloqueo de la rama del nervio espinal posterior en los casos de Sensibilización Espinal Segmentaria, se puede repetir el procedimiento una vez por semana por 4 semanas.(Fig. 6)
V. Bloqueo del nervio supraespinoso. Se localiza la espina del homóplato y en la mitad de ella y por arriba se infiltran 2 cm de xilocaína al 2 % y 1 cm. De buvacaína (7.5 mg/ml), este bloqueo mantiene alrededor de 32 horas de analgesia. (Fig. 7).
VI. Posicionamiento del miembro. En la fase aguda flácida del EVC, se coloca la extremidad superior en abducción, rotación externa y flexión, para evitar la subluxación del hombro. Durante la fase espástica se utiliza un cabestrillo con cuña a 45 grados de abducción del hombro, que permita la movilización de la mano, para evitar las sinergias flexoras.(Fig. 8)
VII. Ejercicios activos para recuperar el equilibrio muscular a los músculos antagónicos a los espásticos; deltoides medio, infraespinoso, redondo menor, tríceps braquial, supinadores, radiales y extensores de dedos.
VIII. Electroestimulaciones. Cuando hay dolor de hombro se emplean estimulación eléctrica transcutánea (TENS) para disminuir el dolor, para evitar la subluxación de hombro se emplea la estimulación eléctrica funcional (FES) en los músculos supraespinoso y deltoides posterior con una frecuencia de 10-50 Hz (Fig. 9)

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Fig. 1 Subluxación de hombro secundaria a hemiplejia.

Fig 2. Abordaje posterior para infiltración intrarticular del hombro.

Fig. 3 Infiltración de toxina botulínica en el músculo pectoral mayor.

Fig. 4 Infiltración de toxina botulínica en el músculo subescapular.

Fig. 5 Infiltración de toxina botulínica en músculo dorsal ancho.

Fig. 6 Bloqueo paraespinoso cervical.

Fig. 7 Bloqueo del nervio supraespinoso.

Fig. 8 Cuña abductora para evitar la subluxación de hombro.

Fig. 9 Electroestimulaciones.

Manejo De La Disquinesia De Escapula Con Toxina Botulinica

Dr Alvaro Arteaga Ríos — Sun, 12 Aug 2018 06:27:19 +0000

BIOMECANICA DEL HOMBRO.
El hombro es la articulación mas compleja del hombre y la mas inestable. La mayoría de los movimientos del hombro se acompañan de movimientos de la escapula, pero también intervienen movimientos de la clavícula.
La escapula rota hacia afuera y se eleva en los movimientos de flexión y abducción del hombro y rota hacia adentro en los movimientos de aducción y extensión de hombro. (Fig. 1,2,3 y 4 ).
MOVIMIENTOS DE LA ESCÁPULA
1.- Aducción. La realizan los músculos trapecio con sus fibras medias, romboides mayor y romboides menor.
2.- Abducción. La realizan los músculos serrato mayor y pectoral menor.
3.- Elevación. La realizan los músculos angular de la escápula y trapecio con sus fibras superiores.
4.- Depresión. La realiza el músculo trapecio con sus fibras inferiores.
5.- Rotación Externa. La realizan los músculos serrato mayor y trapecio con sus fibras superiores.
6.- Rotación Interna. La realizan los músculos trapecio con sus fibras inferiores, romboides mayor.
(Fig. 5).

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