Mniej więcej rok temu, biegając po lesie z moją kilkumiesięczną córką uśpioną w przyczepie rowerowej, zostałam „zaatakowana” przez myśl, że uwielbiam swoją pracę. Że w sumie jestem szczęściarą, trafiłam na swoją ścieżkę życiową i okazało się, że można lubić codzienne obowiązki, rozwijać się dzięki nim i doświadczać ciągle nowych wyzwań. To samo zresztą okazało się w kwestii małżeństwa i rodzicielstwa ;-).

Do tamtego momentu, miałam jednak przekonanie, że nie jestem w stanie zmaterializować całkowicie swojego podejścia do pracy, pomysłów na terapię oraz wykorzystać wszystkich swoich umiejętności, pracując u kogoś.

I wtedy właśnie narodziła się „Kinea”.

Owoc wielomiesięcznych przemyśleń i próba realizacji marzeń o ośrodku hipoterapeutycznym w lesie, najlepiej z salą do rehabilitacji i basenem, gdzie wolnych chwilach będzie można wyskoczyć na łono natury z kijkami a w zimie omijać drzewa na biegówkach.

Kinea nie jest kolejnym gabinetem rehabilitacji, choć pewnie w przyszłości doczeka się swojego kąta. Kinea jest pewnym pomysłem na wielowymiarową pomoc człowiekowi doświadczającego bólu ciała o różnym podłożu.

Przestrzenią, gdzie ruch stanowi nie tylko środek leczniczo-profilaktyczny, ale również pasję.

Gdzie każdy może odkryć na nowo, dawno nie wykorzystywane możliwości ciała.

Gdzie można oddychać pełną piersią i cieszyć się swobodą, elastycznością i miękkością ruchów.

Gdzie można odnaleźć przyjemność w aktywnym spędzaniu czasu.

Gdzie uczymy się od siebie nawzajem i podejmujemy współodpowiedzialność za zdrowie.

Gdzie nie trzeba się wstydzić emocji.

A może kiedyś Kinea stanie się MIEJSCEM spotkania przy kubku kakao na wodzie lub prażonej cykorii. Z ogrodem, trawnikiem i równoważnią do jazdy na rowerze dla dzieci. Z huśtawką dla dorosłych. I kątem, gdzie można po prostu odpocząć i się wreszcie zatrzymać.

Na koniec, chciałabym Wam życzyć w Nowym Roku odwagi w realizowaniu marzeń oraz słuchaniu tego, co mówi Wasze ciało. I zostawić zdanie, które inauguruje mój nowy, „toaletowy” kalendarz na rok 2017:

„Życie jest w kolorze, który ma twoja wyobraźnia” – Marek Aureliusz

Artykuł Noworoczne przemyślenia pochodzi z serwisu Bosa Stopa.

Podłoże bruksizmu

Bruksizm uważany jest za parafunkcję układu żucia, a więc taką aktywność ruchową, do której nie jest on przystosowany i która prowadzi do szkodliwych zmian (więcej o parafunkcjach układu żucia w poście na temat patomechaniki stawów skroniowo-żuchwowych). Polega na zgrzytaniu zębami i zaciskaniu ich, zwłaszcza w czasie snu, ale w pewnych przypadkach także podczas dziennych aktywności.

Do czynników wywołujących bruksizm zalicza się:

• przyczyny miejscowe  (nieprawidłowo wykształcony zgryz, dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego różnego pochodzenia, nieprawidłowo wykonane wypełnienia dentystyczne, implanty, protezy).  Wszystkie, wymienione wyżej czynniki, mogą wpłynąć na zmianę  aktywności receptorów mięśniowych wrażliwych na rozciąganie i spowodować wzrost siły skurczu mięśni, który trwa dłużej niż wykonywana funkcja. Powoduje to nadmierną aktywację mięśni żwaczy, zwłaszcza podczas snu. Siły działające wówczas na zęby i staw skroniowo-żuchwowy są ekstremalne;
• wpływ centralnego układu nerwowego – z tego punktu widzenia, bruksizm traktowany jest jak parasomnia, a więc zaburzenie polegające na nie do końca wytłumaczonych zjawiskach zachodzących w układzie nerwowym. Parasomnie związane są z nieprawidłową aktywizacją kory mózgowej i ośrodków podkorowych podczas snu. Wraz z bruksizmem mogą występować: omamy przysenne, zaburzenia zachowania w czasie snu REM, zespół niespokojnych nóg, mówienie przez sen, chrapanie, bezdech;
• przyczyny organiczne (przebyte urazy głowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, tężec, zespoły otępienne, padaczka zlokalizowana w płatach skroniowych, krwotoki móżdżkowe, zanik oliwkowo-mostowo-rdzeniowy);
• czynniki psychiczne – stanowią one główne podłoże bruksizmu a należą do nich: zaburzenia nastroju, wysoka wrażliwość na stres, osobowość lękowa, nastawienie na osiąganie sukcesu, agorafobia. Przedłużający się stres powoduje zmiany wrażliwości receptorów w mięśniach, ich nadmierne pobudzenie a w końcu hipertonię żwaczy.

Objawy bruksizmu

1. Zmiany w obrębie zębów: nadmierne starcie powierzchni żujących i brzegów siecznych, obniżenie koron zębowych, nieregularność brzegów siecznych, odsłonięcie zębiny, nadmierna ruchomość zębów, złamania zębów oraz uszkodzenia wypełnień protetycznych.

2.Girlandowe odciski zębów na brzegach języka – występujące nawet, gdy aktualnie nie ma  zgrzytania zębami.

3. Linijne zgrubienia błony śluzowej policzka, najczęściej występujące wzdłuż linii zwarcia. Mogą one świadczyć o nieświadomym nagryzaniu policzka, choć u niektórych osób stanowią świadomą parafunkcję.

4. U 86% chorych występuje ból twarzy, mięśni żwaczy, szyi, pleców, gardła, ramion.

5. 65% osób zgłasza bóle głowy o charakterze napięciowym (więcej o napięciowych bólach głowy), bóle okolicy stawów skroniowo-żuchwowych, szumy uszne.

6. 50% pacjentów z bruksizmem doświadcza obniżonego libido.

7. Ze względu na wybudzenia towarzyszące epizodom zgrzytania zębami, 80% osób dotkniętych tym problemem zmaga się z nadmierną sennością, spowolnieniem ruchowym oraz deficytami uwagi w ciągu dnia.

8. 55% osób cierpiących na bruksizm odczuwa codzienny dyskomfort.

Jak „ugryźć” problem bruksizmu?

Ze względu na złożoność problemu, nie da się skutecznie wyeliminować zgrzytania zębami, podchodząc do sprawy jednostronnie. Cały proces wymaga czasu i dużego zaangażowania ze strony osoby dotkniętej bruksizmem. Stanowi to sporą trudność, zarówno dla terapeutów jak i samego pacjenta, nie czyni jednak sprawy niewykonalną.

Od czego zacząć?

Po pierwsze konsultacja stomatologiczna. Prawdopodobnie niezbędnym będzie zastosowanie, nawet na krótki czas, szyny relaksacyjnej, która przerwie „błędne koło” bólu i nadmiernego napięcia w obrębie żwaczy. Równolegle, warto rozpocząć współpracę z fizjoterapeutą, który pomoże rozluźnić nadmiernie napięte struktury, zredukuje ból mięśniowo-powięziowy, poprawi funkcję stawów skroniowo-żuchwowych,  skoryguje postawę ciała i sprawdzi czy zgrzytanie zębami nie doprowadziło do dysfunkcji w obrębie, nawet bardzo odległych, struktur.

Nie boli i co dalej?

Rozluźnienie mięśni układu żucia, szyi, gardła, daje często natychmiastową ulgę w szeregu problemów związanych z bólem. Jest to kluczowy moment w próbie rozwiązania problemu bruksizmu, gdyż absolutnie nie oznacza końca pracy. Wiele osób, zatrzymując się na tym etapie, po pewnym czasie wraca do stanu sprzed terapii i nigdy nie osiąga trwałej poprawy, a dysfunkcja układu żucia i zniszczenie zębów postępują nadal. Jest to spowodowane ciągłym występowaniem destrukcyjnego wzorca reagowania na napięcie emocjonalne. Bez pomocy psychoterapeuty, rozpoznania i redukcji negatywnego stymulowania ze strony psychiki, zgrzytanie zębami nie zostanie wyeliminowane.

Fizjoterapia w bruksizmie

1. Mobilizacje uciskowe zewnątrzustne punktów spustowych (maksymalnie bolesnych).  Obejmują większość mięśni twarzy a w szczególności: żwacze, mięśnie skroniowe, jarzmowe, czołowy, policzkowe, gnykowe.

2. Mobilizacje wewnątrzustne stref maksymalnie bolesnych w rejonie mięśni: skrzydłowatych, żwaczy, jarzmowych oraz okostnej szczęki i żuchwy.

3. Mobilizacje stawów skroniowo- żuchwowych oraz reedukacja napięcia mięśniowego w ich obrębie.

4. Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe skóry i tkanki podskórnej twarzy oraz czepca ścięgnistego pokrywającego czaszkę (czoło, owłosiona skóra głowy).

5. Terapia struktur pozostających w związku z systemem żuchwowo-czaszkowo-gnykowym, a więc: odcinka szyjnego, rejonu łopatki i obojczyka, przejścia szyjno-piersiowego, struktur miednicy, przepony.

Rola autoterapii

Autoterapia – proces angażujący zasoby organizmu pacjenta: jego wiedzę, umiejętności i energię twórczą dla dynamizowania procesów zdrowienia, a następnie utrzymania szeroko pojętej równowagi psychofizycznej (za Rakowski).

Autoterapia jest kluczowa dla utrzymania wypracowanej poprawy oraz wzbudzenia odpowiedzialności pacjenta za swój stan. Prowadzi do otwartości na zmiany dotyczące wzorców reagowania emocjonalnego i budowania napięć w ciele, a tym samym, umożliwia osiągnięcie zdrowia. Na autoterapię składają się:

• odkrywanie i redukcja tych bodźców z różnych sfer życia, które doprowadzają do wytworzenia dysfunkcji i podtrzymują ten stan. Brzmi to jak oczywistość, ale wcale nie jest to proces prosty. Często łatwiej zaakceptować chorobę organiczną, która wywołuje daną dysfunkcję niż przyznać,że np. sytuacja rodzinna lub nadmierne obciążenie pracą, jest powodem moich problemów z układem ruchu;
• redukowanie negatywnej stymulacji z narządu żucia. Chodzi tu o zaprzestanie podtrzymywania niekorzystnych nawyków czy parafunkcji (żucie gumy, obgryzanie paznokci, gryzienie policzka itd.) w celu obniżenia napięcia spoczynkowego mięśni żucia. Ważna jest świadoma rezygnacja ze szkodliwych nawyków w ciągu dnia oraz zastosowanie odpowiedniego wsparcia ortodontycznego na noc (szyny relaksacyjne itd.), aby przerwać błędna koło napięcia, w jakim funkcjonują mięśnie żucia;
• samodzielna mobilizacja uciskowa punktów spustowych położonych na zewnątrz i wewnątrz jamy ustnej;
• poizometryczna relaksacja mięśni nadmiernie napiętych, zwłaszcza żwaczy oraz wszelkich innych struktur, które pozostają w interakcjach ze stawami skroniowo-żuchwowymi;
• nauka świadomej relaksacji, poprawa jakości oddechu, dobór aktywności fizycznej, która obniży psychogenne napięcie w układzie ruchu.

Podsumowanie

Bruksizm jest trudnym przeciwnikiem. Odwrócenie wszystkich negatywnych stymulacji oddziałujących na układ żucia przez długi czas, wymaga zaangażowania i determinacji. Warto jednak podjąć próbę pozbycia się tego problemu, ze względu na dobro zgryzu, układu ruchu, ale i psychiki. Czasem jest to dobra okazja do zadania sobie pytań o to,  do czego prowadzi mnie moja aktualna sytuacja życiowa i czy na pewno o to mi chodziło…

Piśmiennictwo:

1. „Terapia manualna holistyczna” A.Rakowski, Poznań 2011;
2. „Bruksizm – problem interdyscyplinarny” Ziółkowska- Kochan, Kochan, Pracka, Dróżdż, Borkowska „Czasopismo stomatologiczne” 2007, LX, 6.
3. „Terapia manualna w leczeniu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu” Czajkowska, Lisisński, Samborski „Dental forum” /1/2013/XXXXI

Artykuł Bruksizm – emocje ściśnięte szczękami pochodzi z serwisu Bosa Stopa.

Migrena

Według światowej Organizacji Zdrowia migrena plasuje się na 19. pozycji listy schorzeń, które utrudniają codzienne funkcjonowanie i obniżają znacząco jakość życia. Etiologia i patogeneza migreny pozostają niejasne. IASP (International Association for the Study of Pain)  skłania się do teorii mówiącej, że podłożem migreny są zmiany neuronalne w mózgu, skutkujące z kolei zmianami naczyniowymi. Nie bez znaczenia jest też podłoże dziedziczne, które naświetlono w badaniach genetycznych wskazujących na zaangażowanie szlaków glutaminianu w patogenezie migreny. Istnieje podział na migrenę epizodyczną (atak bólu głowy mniej niż 15 dni w miesiącu) oraz chroniczną (ból głowy więcej niż 15 dni w miesiącu).

Jak bardzo ból głowy może utrudnić życie można znaleźć w relacjach pacjentów cierpiących na długotrwałe migreny, którzy mówią o pragnieniu „odcięcia sobie głowy” lub „włożeniu głowy między drzwi i zatrzaśnięciu ich”, żeby tylko pozbyć się bólu. Ból głowy dręczył Carolla – autora „Alicji w krainie czarów”- czego świadectwem są te fragmenty książki, które mówią o rośnięciu lub zmniejszaniu się Alicji. Podobne doświadczenie nęka osoby cierpiące na uporczywy ból głowy a nazwane zostało Syndromem Alicji w Krainie Czarów (wrażenie rośnięcia i wypełniania sobą całego pomieszczenia lub uczucie zmniejszania ciała i „bycia małym okruchem w wielkim pomieszczeniu”). Pierwszy opis migreny pochodzi z I wieku n.e., jego autorem jest Areteusz z Kapadocji, który w swoim opisie używa nazwy „heterocrania”. Galen nazywał ból głowy „craneą” a później nazwa ta przekształcona została w „hemicranię”, ze względu na topografię połowiczą bólu.

Kryteria diagnostyczne migreny (wg ICHD-2)

A. Co najmniej 5 ataków spełniające kryteria B-D
B. Napady bólu głowy trwające 4-72 godzin (nie poddający się leczeniu lub leczony nieskutecznie)
C. Bóle głowy mają co najmniej 2 z poniższych objawów:
• Jednostronna lokalizację
• Charakter pulsujący
• Umiarkowane do silnego natężenie bólu
• Nasilają się lub są wywoływane przez rutynową aktywność fizyczną (np. chodzenie, wchodzenie po schodach)
D. W czasie bólu głowy występuje co najmniej jeden z poniższych objawów:
• Nudności i/lub wymioty
• Foto- I fonofobia
E. Nie związane z innym schorzeniem

Charakterystycznym dla migreny jest występowanie aury na krótko przed atakiem bólu głowy (5-60 min).  Są to jakiekolwiek objawy neurologiczne np. objawy wzrokowe (np. migocący punkt świetlny, zygzaki), objawy somatosensoryczne (np. parastezje) problem z mówieniem, rzadko objawy motoryczne. Wystąpienie aury związane jest z tzw. rozprzestrzeniającą się depresją korową (Cortical spreading depression – CSD). CSD powoduje przejściową utratę funkcji kory, spowodowaną rozprzestrzeniająca się z prędkością 3mm/min falą depolaryzacji włókien nerwowych.

Andrzej Rakowski zwraca uwagę na fakt, że migrenę można też potraktować jak indywidualny zespół objawów, związany z czynnościową zmianą stanu konkretnych tkanek.  Dzieli on bóle głowy na migreny wegetatywne (połowicze bóle głowy przebiegające z aurą, nudnościami, wymiotami, zaburzeniami pracy jelit itd.) oraz migreny przeciążeniowe (topografia bólu inna niż połowicza, brak objawów wegetatywnych).

Struktury ulegające czynnościowej zmianie w przebiegu migreny wegetatywnej (wg Rakowskiego):

1.Więzadła krzyżowo-biodrowe

Więzadła krzyżowo-biodrowe dzielą się na brzuszne, grzbietowe i międzykostne. Więzadła krzyżowo- biodrowe brzuszne ograniczają ruch nutacji kości krzyżowej (rotacja w przód), więzadła krzyżowo-biodrowe grzbietowe ograniczają ruch kontrnutacji kości krzyżowej (rotacja w tył), natomiast więzadła międzykostne stanowią oś obrotu kości krzyżowej. Nadmierne napięcie tych struktur ma udział w generowaniu połowiczych bólów głowy.

2. Struktury łącznotkankowe połączenia głowowo-szyjnego (Oo/C)

Stan struktur połączenia głowowo-szyjnego ma związek z napięciem więzadeł krzyżowo-biodrowych. Należą do nich:

• błona szczytowo-potyliczna przednia (przedłużenie więzadła podłużnego przedniego kręgosłupa),
• błona pokrywająca i przekształcająca się w więzadło podłużne tylne kręgosłupa,
• błona szczytowo-potyliczna przechodząca w więzadło żółte,
• więzadła zęba obrotnika (wierzchołka zęba, skrzydłowate, krzyżowe kręgu szczytowego),
• torebki stawowe stawów szczytowo-potylicznych i szczytowo-obrotowych.

Struktury te odpowiadają za generowanie objawów wegetatywnych takich jak: zaburzenia widzenia (wędrujące w polu widzenia punkty, widzenie podwójne, błyski, wrażenie zaciemnienia obrazu, zniekształcenia obrazu, odjeżdżający obraz itd), zaburzenia słyszenia  (tinnitus- słyszenie dźwięków nie mających zewnętrznego źródła, niedosłuch), zaburzenia smaku i węchu (znieczulica smakowa, obsesyjność smakowa i węchowa), zaburzenia czynności spojówek (nadmierne łzawienie, suchość oka), zaburzenia czynności śluzówki nosa, jamy ustnej i gardła (niedrożność nosa jedno lub obustronna niewywołana infekcją, suchość w jamie ustnej, ślinotok, kołkowatość języka).

Czynnościowe zmiany w obrębie struktur połączenia głowowo-szyjnego w połączeniu z czynnościowymi zmianami więzadeł krzyżowo-biodrowych prowadzą do patologii w obrębie mięśni gardła, zarówno   gładkich jak i poprzecznie prążkowanych (globus histericus).

3. Struktury segmentu piersiowego Th4/Th5

Zaburzenia tego rejonu generują objawy: mdłości, odruchy wymiotne, wymioty i złe samopoczucie, zaburzenia rytmu serca.

4. Struktury segmentów przejścia piersiowo-lędźwiowego

Czynnościowa zmiana stanu tkanek przejścia piersiowo-lędźwiowego może mieć udział w wywoływaniu zaburzeń czynności żołądka i jelit (wzdęcia, rozwolnienia).

5. Mięsień biodrowo-żebrowy

W przypadku połowiczych bólów głowy wzmacnia objawy wegetatywne oraz wywołuje ból po tej samej stronie u podstawy czaszki.

6. Okostna wyrostka dziobiastego żuchwy

Wyrostek dziobiasty żuchwy to miejsce przyczepu m. skroniowego. Podrażnienie tego rejonu powoduje bóle skroni oraz  oczodołu, odczucie wypychania oka, czasem ból zębów po tej samej stronie.

7. Kąt górny łopatki

Miejsce przyczepu dźwigacza łopatki zmienione czynnościowo generuje jednostronny ból głowy w okolicy pogranicza kości potylicznej, skroniowej i ciemieniowej.

8. Okostne wyrostków kłykciowego i jarzmowego żuchwy

Czynnościowa zmiana stanu tych rejonów odpowiada za ból w obrębie: żuchwy, policzka, nosa i zębów.

9. Staw barkowo-obojczykowy

Rejon przyczepów torebki stawu barkowo-obojczykowego, zmieniony czynnościowo, wywołuje ból okolicy ucha i wyrostka poprzecznego atlasu po tej samej stronie.

Ponadto, badania nad związkami migreny z dysfunkcjami narządu żucia wykazały,że:

• u 83% pacjentów z migreną występowała bolesność palpacyjna mięśni żwaczowych,
• u 34% pacjentów występowała tkliwość palpacyjna stawów skroniowo-żuchwowych,
• 47% pacjentów zgłaszała istnienie zaburzeń słyszenia (wrażenie zatykania uszu lub szumy uszne – tinnitus),
• u 76% pacjentów zdiagnozowano bruksizm (zgrzytanie zębami),
• 76% pacjentów podczas napadów bólów głowy przyjmowało leki przeciwbólowe w ilościach przekraczających dopuszczalne dawki,
• 60% pacjentów wykazywało obniżony nastrój i depresję,
• u 31% pacjentów występowało wzmożone napięcie mięśni żucia wraz z bólem mięśniowo-powięziowym,
• u 23% pacjentów zdjęcie RTG stawów skroniowo-żuchwowych wykazało zaniżoną wysokość zwarcia.

W ramach wspomnianych wyżej badań, zastosowano 3 miesięczne leczenie z zastosowaniem szyny relaksacyjnej, które miało na celu zrównoważenie napięcia mięśniowego w obrębie mięśni żwaczowych. Zastosowanie szyny znacząco zmniejszyło częstość oraz nasilenie ataków bólów głowy, a w niektórych przypadkach zostały one całkowicie wyeliminowane. Jest to dobry trop w terapii migreny i pole dla działania stomatologa, fizjoterapeuty i psychoterapeuty (więcej o patomechanice stawów skroniowo-żuchwowych TU).

Napięciowe bóle głowy (NBG)

Napięciowe bóle głowy stanowią 30-80% wszystkich przyczyn bólów głowy. Charakteryzowane są jako tępe, uciskowe, ściskające i gniotące jak obręcz, promieniujące w kierunku potylicy i czoła, obejmujące tylną część szyi. Nie występują objawy wegetatywne, choć zdarza się, że przybierają postać połowiczą. Za przyczyny uważa się zespół niespecyficznego bólu mięśniowo-powięziowego (MFPS- miofascial pain syndrome), który obejmuje zasięgiem mięśnie głowy i szyi, oraz czynnościową zmianę stanu tkanek szyi, głowy i obręczy barkowej. NBG częściej dotyczy kobiet, ujawnia się w wieku 25-30 lat a szczyt zachorowań występuje w czwartej dekadzie życia. NBG dotyczy również w 5-7% dzieci.

O zespole bólu mięśniowo-powięziowego (MFPS) i punktach spustowych (TrP)

Podejrzewa się, że MFPS dotyczy ok. 55% pacjentów skarżących się na ból głowy i szyi. Z kolei MFPS wywołuje obecność TrP (punktów spustowych) w mięśniach szkieletowych.

Co trzeba wiedzieć o punktach spustowych (TrP)?

Są one hiperwrażliwymi miejscami w obrębie mięśni, które wiążą się z nadwrażliwymi, dającymi się wyczuć palpacyjnie guzkami w napiętym paśmie mięśniowym. TrP wykazuje bolesność palpacyjną, a drażniony może wywołać rzutowane dolegliwości bólowe lub reakcje wegetatywne.

Kryteria diagnostyczne dla występowania punktu spustowego to:

• obecność napiętego pasma mięśniowego,
• obecność nadwrażliwego miejsca w obrębie napiętego pasma,
• odczuwanie bólu rzutowanego podczas stymulacji nadwrażliwego punktu,
• obecność lokalnych drżeń pojawiających się podczas obstukiwania napiętego pasma mięśniowego,
• mocna reakcja na ból palpacyjny,
• rozpoznawanie przez pacjenta bólu wzbudzanego podczas badania,
• osłabienie lub wzmożenie napięcia mięśniowego,
• ból podczas rozciągania lub skurczu mięśnia.

Wyróżnia się utajone i aktywne punkty spustowe. Utajone punkty spustowe nie powodują odczucia bólu, ale wpływają na ograniczenie ruchomości, osłabienie siły mięśniowej oraz zmianę postawy ciała. Aktywne punkty spustowe wywołują ból rzutowany w różnych obszarach ciała, według specyficznego dla siebie wzorca. Oprócz tego, aktywne TrP mogą być przyczyną dolegliwości takich jak: mrowienie, drętwienie, pieczenie lub inne parestezje.

Lokalizacje typowych punktów spustowych w obrębie głowy i szyi (wg Ogrodowczyka):

• m. czworoboczny – ból rzutowany: tylno-boczna strona szyi, boczna strona potylicy aż do skroni, kąt żuchwy;
• m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (głowa mostkowa) – ból rzutowany: rejon mostkowego przyczepu mięśnia, kąt żuchwy, broda, potylica, policzek, rejon oczodołu i łuku brwiowego, kość ciemieniowa;
• m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (głowa obojczykowa) – ból rzutowany: czoło nad łukiem brwiowym, ucho i potylica;
• m. płatowaty głowy – ból rzutowany: kość ciemieniowa;
• m. półkolcowy głowy – ból rzutowany: potylica po tej samej stronie;
• mm. podpotyliczne – ból rzutowany: okolica potyliczna i skroniowa po tej samej stronie aż do łuku brwiowego, rejon nad uchem;
• m. potyliczno-czołowy – ból rzutowany: od potylicy, przez ciemię aż do czoła i łuku brwiowego;
• m. skroniowy – ból rzutowany: skroń, łuk brwiowy, policzek, górne zęby;
• m. żwacz – ból rzutowany: ucho, łuk brwiowy, skroń, żuchwa, dolne zęby;
• m. skrzydłowaty boczny – ból rzutowany: rejon stawu skroniowo-żuchwowego, kości jarzmowych;
• m. skrzydłowaty przyśrodkowy – ból rzutowany: rejon stawu skroniowo-żuchwowego, kąt żuchwy;
• m. okrężny oka – ból rzutowany: oczodół, łuk brwiowy, boczna strona nosa;
• m. dźwigacz wargi górnej – ból rzutowany: rejon kości jarzmowej i bocznej strony nosa;
• m. policzkowy – ból rzutowany: górne i dolne zęby trzonowe, policzek;
• m. dwubrzuścowy (i cała grupa mm. gnykowych) – ból rzutowany: dno jamy ustnej, kąt żuchwy, pod uchem aż do potylicy.

Techniki terapii TrP

Najczęściej stosowaną techniką terapii punktów spustowych jest ucisk. Kompresja wpływa na rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni, co pozwala na lepsze ukrwienie danego rejonu i usprawnienie procesów metabolicznych. Przykładowa technika polega na aplikacji ciągłego ucisku bezpośrednio na punkt spustowy. Po zastosowaniu kompresji należy poczekać na rozluźnienie tkanek, po czym poszukać kolejnego miejsca ze zwiększonym oporem tkankowym. Ucisk wykonuje się kilka – kilkanaście razy, aż ból ustąpi.

W rejonie, gdzie niekorzystnym jest stosowanie bezpośredniego, głębokiego ucisku (np. w sąsiedztwie nerwów lub dużych naczyń krwionośnych), lepiej sprawdza się technika chwytu szczypcowego. Polega na uchwyceniu w palce fałdu skórno-mięśniowego, w którym występuje punkt spustowy a następnie szczypaniu i uciskaniu go, do momentu osiągnięcia rozluźnienia tkanek.

Istnieje wiele innych technik działania na TrP: pozycyjne rozluźnianie, „spray and stretch”, rozciąganie mięśni, igłoterapia, metody fizykoterapeutyczne, akupunktura, iniekcje z lidokainy. Wybór konkretnej metody uzależniony jest stanu pacjenta, jego reakcji na ból, dostępności danego rejonu dla technik manualnych itd.

O czynnościowych zmianach stanu tkanek w przeciążeniowych bólach głowy (wg Rakowskiego):

1. Mięsień czworoboczny część zstępująca i kresa karkowa górna

Czynnościowa zmiana stanu mięśnia czworobocznego prowadzi do wystąpienia bólów o topografii zbliżonej do bólu rzutowanego w przypadku punktów spustowych w obrębie tego mięśnia (patrz wyżej). Obejmują one potylicę, ciemię i czoło, występując zarówno jedno- jak i obustronnie.

2. Okostna wyrostka dziobiastego żuchwy

Tak, jak w przypadku migreny wegetatywnej, podrażnienie tego rejonu powoduje bóle skroni oraz oczodołu, odczucie wypychania oka, czasem ból zębów po tej samej stronie.

3. Mięśnie podpotyliczne i kresa karkowa dolna

Świadectwem wystąpienia czynnościowej zmiany tkanek w obrębie mm. podpotylicznych jest pojawienie się punktów spustowych w rejonie kresy karkowej dolnej. Ból u podstawy czaszki, jaki temu towarzyszy, ogranicza poruszanie głową a często występuje w sytuacjach stresowych osiągając stany ostre. Opisywany jest w literaturze pod nazwą zespołu łuku atlasu.

4.  Mięsień biodrowo-żebrowy

Zmieniony czynnościowo mięsień biodrowo-żebrowy prowokuje ból w okolicy nadgrzebieniowej łopatki i u podstawy czaszki.

W odróżnieniu od migreny wegetatywnej, objawy w migrenie przeciążeniowej, zwykle nie pojawiają się kompleksowo, ale prezentują jeden, dwa objawy w tym samym czasie.  W zależności od ich kombinacji mogą zostać opisane jako nerwica wegetatywna a ich występowanie wiąże się z osobniczymi wzorcami reagowania na stres ( patrz „Wpływ przeciążeń psychogennych na układ ruchu”).

Autoterapia

Skuteczna walka z przeciążeniowymi bólami głowy, nie może zaistnieć bez autoterapii. Zaleca się wykonywanie mobilizacji uciskowych bolesnych punktów, przy wykorzystaniu własnych dłoni, twardych piłek (np.tenisowych) lub innych twardych przedmiotów, podkładanych pod napięte i bolesne struktury. Automobilizacje należy powtarzać raz lub dwa razy dziennie, z uciskami trwającymi 20-30 sek, aż do zmniejszenia lub ustąpienia dolegliwości.

Podsumowanie

Standardowym postępowaniem w przypadku bólu głowy jest leczenie farmakologiczne. Większość pacjentów jednak, nie zgłasza się do lekarza, ale samodzielnie aplikuje leki przeciwbólowe. Sprzyja to przekraczaniu dopuszczalnych dawek oraz występowaniu „bólu głowy z odbicia” (pogorszenie objawów). Duński zespół badaczy przez 15 lat monitorował grupę pacjentów z napięciowymi bólami głowy. U 45% chorych bóle głowy uległy remisji, u 39% doszło do pogorszenia objawów a aż u 16% napięciowe bóle głowy przeszły w codzienny ból głowy. Dane te przemawiają za tym, aby przestrzegać pacjentów cierpiących na napięciowe bóle głowy przed nadużywaniem leków i próbować wprowadzić niefarmakologiczne sposoby radzenia sobie z bólem. Wg Prusińskiego codzienny ból głowy wykształca się u pacjentów w ciągu 5 lat zażywania leków przeciwbólowych i w ciągu 1,7 roku u pacjentów przyjmujących tryptany. Inne badania nad przekształcaniem migreny w codzienny ból głowy, wykazały, że u wszystkich badanych przyjmujących leki przeciwbólowe doszło do zmian w mózgu, podobnych do tych, jakie zachodzą u narkomanów. Ze względu na powyższe fakty, warto rozważyć fizjoterapię, jako sposób radzenia sobie z pierwotnymi bólami głowy, a farmakologii nie traktować jako jedynej deski ratunku.

Literatura:

1. „Analiza dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia u pacjentów z klinicznie rozpoznaną migreną”, Nitecka-Buchta, Baron „Protetyka stomatologiczna” 2010.I.X
2.  „Napięciowe bóle głowy a zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Część I. Klasyfikacja, etiopatogeneza, kryteria diagnostyczne” Chochowska, Klonowska, Ogrodowczyk, Marcinkowski, Hygeia Public Health 2015, 50(2)
3.  „Napięciowe bóle głowy a zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Część II. Leczenie niefarmakologiczne – uwalnianie punktów spustowych (terapia manualna)” Chochowska, Klonowska, Ogrodowczyk, Marcinkowski, Hygeia Public Health 2015, 50(2)
4. „Terapia punktów spustowych w napięciowych bólach głowy” Chochowska, Ogrodowczyk, Klonowska, Wytrążek „Diagnostyka i postępowanie” 5/2015
5. „Terapia manualna holistyczna” Andrzej Rakowski , Poznań 2011
6. . „Anatomia funkcjonalna stawów. Kręgosłup i głowa” Kapandji, Paris 2010

Artykuł Pierwotny ból głowy w ujęciu fizjoterapeutycznym pochodzi z serwisu Bosa Stopa.

Co to właściwie są przeciążenia psychogenne?

Psychogenność oznacza zamianę bądź przedłużenie bodźca emocjonalnego (uczuciowego i poczuciowego) na reakcję fizyczną. (za Andrzej Rakowski „Terapia manualna holistyczna”)

Mechanizm oddziaływania bodźców emocjonalnych na narząd ruchu można przedstawić w postaci następującego łańcucha przyczynowo – skutkowego:

jednorazowe, silne negatywne doznanie/nieprzyjemne i nieakceptowane przez daną osobę przeżycia trwające przez długi czas —-> narzucone wzorce zachowań, które w pewnym momencie zostają przyjęte jako własne —-> podświadoma niezgoda na zaistniały stan rzeczy —-> odruchowe podniesienie napięcia spoczynkowego mięśni —-> stan chronicznego napięcia —-> reakcja napięciowa na bodźce o coraz mniejszej intensywności —-> reakcja napięciowa na myśl o zagrożeniu, lęk lub inne negatywne uczucie —-> czynnościowa zmiana stanu tkanek —-> zmiana metabolizmu tkanki, ból, uszkodzenie struktury tkanki, choroba organiczna

Dodatkową trudnością w rozpoznawaniu przyczyn bólu, czy choroby, wywołanych psychogennością, jest fakt,że nie da się jednoznacznie połączyć problemu danej struktury z wywołującym je uczuciem. Jest to spowodowane reagowaniem na negatywne bodźce emocjonalne przez miejsca o obniżonej odporności, a te są indywidualne dla każdego człowieka. I tak np. lęk może manifestować się problemami ze stawami skroniowo – żuchwowymi, rejonem dna miednicy, przepony, przejścia piersiowo – lędźwiowego itd.

Po co zajmować się ciałem, skoro przeciążenia tkwią w psychice?

Podstawowym powodem, dla którego praca z ciałem może dać dobre efekty nawet w sytuacji, gdy pierwotna przyczyna leży w psychice, jest sprzężenie zwrotne między uczuciami a narządem ruchu. Narząd ruchu jest świetnym kanałem ekspresji emocji (fakt wykorzystywany przez aktorów czy tancerzy w procesie budowania kreacji scenicznej), stanowi tę „partię” człowieka, która jest dostępna badaniu palpacyjnemu czy obrazowemu, w sposób szybki i czytelny reaguje na bodźce lecznicze, dzięki łatwej dostępności, stwarza korzystne warunki dla leczniczej stymulacji organizmu. W dużym uproszczeniu można to zobrazować w następujący sposób: tak samo jak niewyrażona złość, może doprowadzić do budowania nadmiernego napięcia np. w obrębie mięśni żucia, tak rozluźnianie tychże, może pomóc w rozładowaniu złości.

Ponadto, praca nad rozluźnianiem chronicznie napiętych struktur, pozwala przerwać błędne koło chronicznego bólu i wytrącić organizm z odruchowego wzorca, w myśl którego działa.

Emocje a czynnościowa zmiana stanu tkanek

Czynnościową zmianą stanu tkanek (CZST) nazywamy reakcję organizmu na negatywne stymulowanie, spowodowane przeciążeniem statycznym w narządzie ruchu. Pojawia się niezależnie od zmian strukturalnych czy organicznych.(…)  Zmiany te, tworząc miejsca o zmniejszonej odporności na przeciążenie, mogą jedynie ułatwiać pojawienie się CZST. (za Rakowski)

Kiedy pojawia się uczucie przeciążające (negatywne, długotrwale trwające), organizm reaguje zwykle podniesieniem napięcia spoczynkowego mięśni. Temu wzrostowi aktywności ulegają głównie mięśnie toniczne. W konsekwencji rozwija się przeciążenie statyczne, które prowadzi do CZST manifestującego się objawami organicznymi, płynącymi z danej struktury ciała. Za przykład niech posłuży tu choroba wrzodowa, rozwijająca się na podłożu stresowym.

Bez zmniejszenia negatywnego oddziaływania uczuć przeciążających , nie ma szans na doprowadzenie ciała do zdrowienia.  Dlatego terapia manualna, czy też jakikolwiek trening prowadzony w celu zmniejszenia napięć w narządzie ruchu, muszą być poparte pracą z emocjami, często we współpracy z psychoterapeutą.

Przeszkody na drodze do odwrócenia sytuacji negatywnej

Jakkolwiek nieprawdopodobnie by to nie brzmiało, wielu pacjentów pielęgnuje i „adoruje” swoje uczucia przeciążające np. nienawiść, zazdrość, poczucie krzywdy, smutek itp. Znajdują dla nich uzasadnienie oraz wydają się z nich czerpać siły i napęd do działania. Cała uwaga zwraca się w stronę osoby czy zdarzenia wywołujących dobrze znane, negatywne emocje i nieuchronnie prowadzi do autodestrukcji. Równocześnie istnieje trudność w przeżywaniu uczuć pozytywnych i skupieniu uwagi na korzystnych aspektach własnego życia. Uwarunkowana może być ona przez sposób wychowania, kulturę lub występować na podłożu chorobowym. Fakt ten, może poprowadzić proces zdrowienia na manowce, wywołując następujący mechanizm:

nie umiem doszukać się w swoim życiu aspektów pozytywnych —-> skupiam się na aktywności ruchowej, bo to potrafię —-> ćwiczę angażując się na 100% —-> nie ma długotrwałego efektu, ból wraca —-> zrobiłem wszystko, co mogłem, trzeba poszukać winnych —->powrót do uczucia przeciążającego

I znów pojawia się aspekt współpracy ze specjalistą z dziedziny psychiki, aby efekt fizjoterapii miał szansę być trwały.

Psychogenne wady postawy

Przez psychogenne wady postawy rozumie się najczęściej spotykane deformacje sylwetki, wywołane wzorcami reagowania na negatywne bodźce emocjonalne. Wg Lowena istnieją cztery typy tzw. zawieszenia emocji w ciele. Każdy z wymienionych typów prezentuje określony wzorzec napięciowy, pojawiający się w odpowiedzi na stres. Skutkują one zniekształceniem postawy ciała, a w konsekwencji wystąpieniem CZST i wystąpieniem konkretnych objawów chorobowych.

1. „Hak na mięso”

Emocje leżące u podłoża: gniew, gwałtowność, niecierpliwość, zwykle niewyrażone i niezrozumiane przez osoby, w stosunku do których wystąpiły. Uwaga często skupiona jest na ciele, które równocześnie nie jest akceptowane.

Zaburzenia czynności: dolny szyjny odcinek kręgosłupa, górny i środkowy piersiowy odcinek kręgosłupa, połączenia głowowo – szyjne, stawy skroniowo – żuchwowe.

Nadmierne napięcie: dźwigacz łopatki, część górna mięśnia czworobocznego, mm.piersiowe większe, mm.prostujące głowę, żwacze.

Osłabienie aktywności: prostownik grzbietu w odcinku piersiowym, mm. równoległoboczne, podłopatkowe, najszerszy grzbietu.

Rozwija się hiperlordoza szyjna, pogłębiona kifoza piersiowa, ciasnota w rejonie łuku atlasu.

Objawy wynikające z CZST: ból u podstawy czaszki, cierpnięcia, mrowienia, bóle rąk, osłabienie chwytu, obrzęki poranne palców rąk, wybiórcze zniekształcenia stawów międzypaliczkowych rąk, zespół bolesnego barku, łokieć tenisisty, bóle w obrębie nadgarstka, trudności w oddychaniu, bóle i zawroty głowy, anorgazmia etc.

2. „Wieszak”

Emocje leżące u podłoża: lęk przed utratą kontroli, samodzielnością, obawa przed uniezależnieniem się od osoby dysponującej siłą i pewnością siebie, a mającej destrukcyjny wpływ.

Zaburzenia czynności: szyjny środkowy i dolny odcinek kręgosłupa, nadruchomość szyjnego i lędźwiowego odcinka kręgosłupa.

Nadmierne napięcie: dźwigacz łopatki, mm. kulszowo-goleniowe, brzuchate łydki.

Krzywizny kręgosłupa ulegają spłaszczeniu, wiele segmentów wykazuje nadruchomość.

Objawy wynikające z CZST: bóle i kręcz karku, zespoły szyjno – barkowe.

3. „Strach na wróble”

Emocje leżące u podłoża: poczucie winy, wewnętrzny brak akceptacji dominującego autorytetu z zewnątrz, lęk wywołany chęcią przeciwstawienia się autorytetowi.

Zaburzenia czynności: przejście piersiowo-lędźwiowe kręgosłupa, staw biodrowy, dno miednicy.

Nadmierne napięcie: mm.równoległoboczne, dolna część m. czworobocznego, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy, obłe (większy i mniejszy), najszerszy grzbietu, zębaty przedni, prostownik grzbietu w odcinku piersiowym.

Osłabienie aktywności: dno miednicy.

Objawy wynikające z CZST: bóle jamy brzusznej, pachwin, stawu biodrowego, występowanie punktów spustowych w rejonie mięśnia prostego brzucha, wrażliwość uciskowa okostnej wyrostków kolczystych i więzadeł miedzykolcowych oraz nadkolcowych piersiowego odcinka kręgosłupa, choroby organiczne pogarszające się wraz z występowaniem sytuacji wywołującej lęk.

4. „Stryczek”

Emocje leżące u podłoża: zdławienie emocjonalności sięgające dzieciństwa, przesadna racjonalność, nieufność, przyjęcie niepodważalnych prawd typu: „mężczyźni nie płaczą”, „trzeba być twardym”, „musisz sobie radzić”, „musisz być posłuszna mężowi” etc.

Zaburzenia czynności: przejście szyjno – głowowe, system żuchwowo – gnykowo – czaszkowy.

Nadmierne napięcie: asymetryczne napięcia dźwigaczy łopatek, mostkowo – obojczykowo – sutkowych, pochyłych, pod- i nadgnykowych, żwaczy, platyzma.

Osłabienie aktywności: mm.tułowia.

Objawy wynikające z CZST: nagły, przeszywający ból twarzy, policzka, zęba, dziąsła, gardła, ucha, skroni, bocznej strony szyi, czasem barku, łokcia, łopatki, zawroty głowy, zaburzenia widzenia i słyszenia, tendencje do zasłabnięć, migrena, trudności z przełykaniem, chrypka, ciągła potrzeba odchrząkiwania, uczucie duszenia się, trudności z wymową, osłabienie głosu, suchość w gardle, ślinotok, ból w śródpiersiu podczas przełykania, odruchy wymiotne.

Rzadkością jest występowanie czystych typów zawieszenia emocji w ciele. Zwykle pojawiają się kombinacje, co utrudnia proces poszukiwania przyczyn problemu. Ignorowanie negatywnego stymulowania w obszarze psychiki, jest podstawową przyczyną niepowodzeń w terapii CZST związanych z psychogennymi wadami postawy.

Podsumowanie

Udział psychiki w występowaniu i przebiegu problemów związanych z układem ruchu jest często niedoceniany lub pomijany.  Stanowi to podstawową przyczynę klęski na polu diagnostyki i terapii psychogennych zespołów czynnościowych lub szeroko rozumianych chorób psychosomatycznych. Powyższy post jest próbą skrótowego przedstawienia problemu i zachęty do poszukiwania rozwiązań i przyczyn w przebiegu terapii. Wszelkie informacje w nim zawarte, są oparte na publikacji Andrzeja Rakowskiego „Terapia manualna holistyczna”, do której odsyłam wszystkich zainteresowanych tematem.

Artykuł Wpływ przeciążeń psychogennych na układ ruchu pochodzi z serwisu Bosa Stopa.

Na czym właściwie polega Nordic Walking?

Wielu osobom wydaje się, że chodzić przecież każdy umie, a sama idea Nordic Walking, rozumiana jako trening, to dorabianie filozofii, tam gdzie jej nie ma. Czy tak jest rzeczywiście?

Nordic Walking bazuje na naturalnym chodzie, a więc posługuje się naprzemiennym wzorcem ruchu kończyn dolnych i górnych, skoordynowanym dzięki pracy tułowia. Elementem dodatkowym są tu kije, specyficznie dla tej formy ruchu, zaopatrzone w specjalną rękawiczkę. Obecność rękawiczki ma kluczowe znaczenie dla przekazywania siły z obręczy barkowej na rękę a dalej na kij. Dzięki temu, możliwym jest, aby wykorzystać kończyny górne jako dodatkowe punkty podporu. Teoretycznie da się to zrobić używając kijów trekingowych lub narciarskich, jest to jednak o wiele mniej wygodne i dalekie od naturalnego wzorca ruchu podczas chodu.

Kluczowym elementem techniki, jest zachowanie prostego łokcia i elastycznego nadgarstka. Umożliwia to wykonanie odepchnięcia od podłoża za pomocą kija, z tyłu, w momencie kiedy dłoń znajduje się na wysokości biodra.

Jakie korzyści płyną z wykorzystania prawidłowej techniki Nordic Walking?

1. Następuje zaangażowanie obręczy kończyny górnej i aktywizacja mięśni stabilizujących łopatkę (zębaty przedni, akton dolny mięśnia czworobocznego).
2. Na zasadzie reciprokalnego hamowania (skurcz jednej grupy mięśniowej, wyzwala rozluźnienie mięśni  o przeciwnym działaniu), obniża się aktywność mięśni unoszących barki w górę i pociągających łopatkę w kierunku głowy ( dźwigacz łopatki, akton górny mięśnia czworobocznego). Jest to nieoceniona pomoc  w pracy nad rozluźnieniem nadmiernie napiętych mięśni karku. Częsty problem,  zwłaszcza u osób dużo przebywających w pozycji siedzącej, wykonujących prace związane z utrzymywaniem ramion w górze, noszących małe dzieci na rękach, czy po prostu zestresowanych. Podczas jednorazowych zajęć Nordic Walking, pożądany wzorzec ruchu powtarzany jest wiele tysięcy razy, co pozwala doprowadzić do trwałej zmiany w równowadze mięśniowej rejonu szyi i obręczy kończyny górnej.
3. Aktywizuje się mięsień trójgłowy ramienia. Często osłabiony i mało aktywny, zwłaszcza u osób cierpiących na problemy ze stawem barkowym. Efektem „ubocznym” tej aktywizacji jest znikanie, spędzających sen z oczu wielu pań, „firanek” na ramionach.
4. Następuje uruchomienie i dynamizacja rotacji tułowia. Teoretycznie, rotacja tułowia powinna być obecna podczas zwykłego chodu, często jednak jest ona zablokowana, zwłaszcza u tych, którym doskwierają problemy  bólowe dolnego odcinka kręgosłupa.
5. Następuje aktywizacja mięśni stabilizacji centralnej. Dzieje się tak dzięki temu, że obręcz kończyny górnej, angażowana jest we wzorzec odpowiadający podporowi, a żeby to było możliwe w integracji z chodem, mięśnie głębokie są zmuszone do bardziej wytężonej pracy, aby dać oparcie kończynom górnym.
6. Poprawia się dynamika chodu, propulsja (wybicie) stopy, chód staje się bardziej sprężysty, bardziej ergonomiczny i po prostu szybszy.
7. Aktywizują się mięśnie prostujące biodro, zwłaszcza pośladkowy wielki, co z kolei wpływa korzystnie na, często wzmożone, napięcie mięśnia biodrowo-lędźwiowego.
8. Poprawna technika Nordic Walking angażuje więcej mięśni niż chód czy bieg, stanowi więc wspaniały trening ogólnorozwojowy.
9. Dawkowanie wysiłku podczas zajęć Nordic Walking jest dość łatwe. Można uzyskać trening o intensywności spokojnego spaceru, ale także szybki marsz o intensywności zbliżonej do wolnego biegu.

Inne zalety Nordic Walking

Niezaprzeczalną zaletą Nordic Walking jest fakt, że nadaje się on zarówno dla osób starszych, obciążonych problemami układu ruchu, czy o obniżonej wydolności krążeniowo-oddechowej, jak również dla sportowców, którzy chcą włączyć w trening inną formę ruchu. Nordic walking, dzięki umiarkowanej intensywności, może być wykorzystany jako element regeneracji czy rozruchu po dłuższej przerwie lub kontuzji.

Zajęcia Nordic Walking odbywają się w grupie. Stanowi to świetną okazję do poznawania ciekawych ludzi (bo tylko tacy chodzą z kijami ;-)), a także motywuje do regularnego wysiłku na świeżym powietrzu, niezależnie od pogody i własnego lenistwa.

Artykuł Nordic Walking – aktywność dla wszystkich pochodzi z serwisu Bosa Stopa.