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          RADIOLOGIA DEL TORAX      
http://class20092012cetis764b.blogspot.com/2012/06/radiologia-del-torax.html


CONCEPTOS TÉCNICOS

En radiología convencional disponemos de cinco densidades, que de menos a más son:

1) aire
2) grasa
3) agua
4) calcio
5) metal



En la radiografía de tórax dichas densidades corresponden:


Aire:  Pulmones, vísceras huecas abdominales, vías aéreas, cierta patología.
Grasa:  Planos fasciales entre los músculos, tejido subcutáneo y alrededor de órganos.

Agua: Musculos, vasos sanguineos, corazon, vísceras sólidas abdominales de asas intestinales rrellenas de liquido, lesiones sólidas y quísticas del parenquima pulmonar

Calcio: Esqueleto, Calcificaciones normales y patologicas.

Metal: Cuerpos extraños, grapas Qx, Bario y Contrastes Yodados.




La técnica adecuada de una radiografía de tórax es aquella que permite visualizar simultáneamente los campos pulmonares, mediastino y columna dorsal con la menor dosis de exposición radiologica, las proyecciones empleadas habitualmente son:



PA.
Ambas se obtienen en bipedestación y en inspiración máxima suspendida.

La PA se denomina así porque el paciente se sitúa con el pecho en contacto con el Bucky de pared por lo que el haz de rayos x penetra por la parte posterior del cuerpo ( espalda y sale por la parte anterior, ventral o delantera del cuerpo).

 La lateral se obtiene, pegando el lado izquierdo en contacto con el bucky de pared (lateral izquierda). Dado que las estructuras que quedan más lejos de la placa se magnifican, es posible diferenciar el lado derecho del izquierdo en la lateral:

la pared torácica, hemidiafragma y demás estructuras se visualizan de mayor tamaño en le lado derecho que en el izquierdo en condiciones normales.

Lateral.
La lateral permite no sólo localizar lesiones identificadas en la proyeccion PA, sino  demostrar patología en áreas más o menos ciegas a la PA:

Esternón
Columna vertebral
Area retroesternal
Retrocardíaca
y lengüeta pulmonar posterior


La lateral puede obviarse en preoperatorios de pacientes sanos menores de 35 años.
Otras proyecciones son:


AP supino:
Se usa en niños y pacientes que por su gravedad no pueden mantener la bipedestación, en
Ella la silueta cardíaca y el mediastino superior se magnifican hasta un 20 %, por lo que hay que valorar su tamaño con precaución; además en decúbito, el flujo vascular se realiza preferentemente hacia los vasos pulmonares superiores, por lo que están ingurgitados.

 
Oblicua:
Útil para confirmar la presencia de nódulos, anomalías mediastínicas ocostales. No está indicado su uso rutinario.
Lordótica: identifica mejor patología del vértice y del lóbulo medio.
Decúbito lateral derecho o izquierdo:
Permite detectar pequeños derrames pleurales y valorar su movilidad, así como la movilidad de formaciones nodulares dentro de cavidades.

Espiración:
Se usa en la detección de pequeños neumotórax y en la valoración del atrapamiento aéreo y de los movimientos diafragmáticos.


PLEURA Y CISURAS
La pleura es una capa de mesotelio formada por dos hojas: la parietal, que recubre por dentro la cavidad torácica, el mediastino y el diafragma, y la visceral que recubre los pulmones, existiendo entre ambas un espacio virtual.

Estas hojas no son visibles en la radiografía de tórax ya que su sombra de densidad agua se funde con la misma densidad de la pared torácica, mediastino y diafragma.

Sin embargo, la pleura visceral forma las cisuras que separan los distintos lóbulos pulmonares y, al estar rodeada por ambos lados de densidad aire, es visible si el haz de rayos x es tangencial a la misma. De esta manera, es pulmón derecho queda dividido en tres lóbulos: el superior y medio, separados entre sí por la cisura menor u horizontal, y ambos separados del inferior por la cisura mayor u oblicua.

En el lado izquierdo existen únicamente dos lóbulos, superior e inferior, separados por la cisura mayor u oblicua.



La cisura mayor
No es visible en la proyección PA, pero en la lateral queda tangencial al haz de rayos y por tanto puede identificarse como una línea oblicua que se extiende desde la quinta vértebra dorsal hacia delante y abajo para acabar en el diafragma unos centímetros por detrás de la pared torácica anterior.

La manera de diferenciar la izquierda de la derecha en la radiografía lateral es demostrando la unión de la cisura mayor derecha con la menor, o la unión de alguna de ellas con el diafragma homolateral.

Hay que tener en cuenta que las cisuras tienen una morfología ondulada, helicoidal, y no plana, por lo que en determinadas situaciones puede visualizarse la porción superomedial de la cisura mayor en la proyección PA al orientarse paralela al haz de rayos.



La cisura menor
Se ve en ambas proyecciones en la mitad de los sujetos, en un plano horizontal a nivel del arco anterior de la cuarta costilla, sin embargo su tamaño y posición son muy variables.

Existe un cierto número de cisuras accesorias, siendo las más frecuentes:
Cisura de la ácigos: no es una verdadera cisura, ya que está formada por 4 hojas de pleura (2 de la parietal y 2 de la visceral), que se reflejan a nivel de la vena ácigos, la cual se encuentra en un lugar anómalo. Ocupa una porción variable de LSD, formando el lóbulo
de la ácigos.
Cisura accesoria superior: separa el segmento superior del lóbulo inferior, el 6, del resto de los segmentos del lóbulo inferior.

Cisura accesoria inferior: separa el segmento basal medial, el 7, del resto de los segmentos del lóbulo inferior.

Cisura menor anómala: en el lado izquierdo, separa la língula del resto de los segmentos del lóbulo superior.

Es importante conocer la marcada profundidad de la reflexión posterior de la pleura sobre el diafragma, de tal manera que cantidades relativamente grandes de líquido pleural pueden acumularse sin que se demuestre en la radiografía PA.





ESPACIOS AÉREOS.

La vía aérea comprende tres zonas:

1) Conductora: tráquea, bronquios principales, lobares, segmentarios, subsegmentarios y bronquíolos terminales.

2) Tránsito:(con funciones tanto conductora como respiratoria) bronquíolos respiratorios, conductos alveolares y sacos alveolares.

3) Respiratoria: alvéolos.

Desde el punto de vista radiológico es más útil la división en tráquea y bronquios principales, bronquios lobares y segmentarios y anatomía subsegmentaria.




Tráquea y Bronquios  Principales.
La tráquea es una estructura cartilagomembranosa tubular que desde la laringe (altura del cuerpo vertebral C6) se extiende hasta la bifurcación de la carina (altura de D5). Se sitúa en línea media, delante del esófago y, al entrar en el tórax, se desplaza ligeramente a la derecha.

En la carina se divide en los dos bronquios principales, derecho e izquierdo, con un ángulo medio de 70º. La pared traqueal es fina y presenta leves indentaciones producidas por los anillos cartilaginosos, que pueden calcificar en personas mayores.

El diámetro traqueal normal oscila entre 25-27 mm en los varones y entre 21-23 mm en las mujeres.

El bronquio principal derecho (BPD) presenta un trayecto más vertical que el principal izquierdo (BPI); además el BPD es más corto y ancho.



Bronquios Lobares y Segmentos Broncopulmonares
Los bronquios principales se dividen en bronquios lobulares o lobares, dos en el lado izquierdo, lóbulo superior izquierdo (LSI) y lóbulo inferior izquierdo (LII), y tres en el derecho, (lóbulo superior derecho (LSD), lóbulo medio (LM) y lóbulo inferior derecho (LID). Éstos a su vez se dividen

En bronquios segmentarios, a cada uno de los cuales corresponde un segmento pulmonar.


En el lado derecho, el bronquio del LSD sale del principal a unos 2,5 cm de la carina y se ramifica en tres bronquios segmentarios: apical (o segmento 1), anterior (2), y posterior (3).

En algunas escuelas el anterior se denomina 3 y el posterior 2. El árbol bronquial derecho se continúa en el bronquio intermediario (BI) que se dirige caudalmente; a los 3-4 cm, el BI se bifurca en el bronquio del LM y el bronquio del LID. El primero se divide en dos bronquios segmentarios (lateral ó 4 y medial ó 5). Del bronquio del LID se origina inicialmente el bronquio segmentario superior (6), que nace de la cara posterior, más inferiormente se divide en los bronquios de la pirámide basal:

medial (7),
anterior (8),
lateral (9) y
posterior (10).

En el lado izquierdo, el BPI es más largo que el contralateral. El bronquio del
LSI se subdivide en dos: la subdivisión superior origina dos bronquios segmentarios (ápico-posterior ó 1+3 y anterior ó 2).

En otras escuelas, el ápico-posterior corresponde al 1+2 y el anterior al 3. La subdivisión inferior, llamada bronquio de la língula (equivalente al LM del lado derecho), tiene dos segmentos: superior (4) e inferior (5). Las divisiones del bronquio del LII son superponibles a las del lado derecho, excepto por el hecho de que el bronquio segmentario anterior se origina conjuntamente con el medial. Por tanto en el LII los segmentos son: superior (6), antero-medial basal (7+8), lateral basal (9) y posterior basal (10).

En la radiografía PA podemos identificar la salida de ambos bronquios lobares superiores, el bronquio intermediario, el lobar inferior izquierdo y eventualmente algún segmentario.

Los lóbulos pulmonares están separados por las cisuras tal y como se describe en el apartado “pleura y cisuras”.







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